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CORTISONICI E OSTEOPOROSI

Farmaci antinfiammatori che agiscono bloccando la dilatazione capillare, l'edema locale, la sintesi delle prostaglandine; ciò che avete appena letto non è nient'altro che la descrizione di ciò che trovereste sul dizionario alla voce cortisonici.
Utilizzati per via orale nelle forme croniche e per via parenterale nelle forme urgenti, i cortisonici rappresentano un importante punto di riferimento nella cura delle malattie reumatiche infiammatorie croniche e autoimmuni.
Demonizzato dalle masse per i suoi numerosi effetti collaterali è, ad oggi, una componente costante nelle terapie antireumatiche che, proprio per la loro cronicità (tendono cioè a persistere nel tempo) obbligano l'ammalato ad assumerlo, a basse dosi per lunghissimi periodi.
L'assunzione quotidiana dei cortisonici per periodi medio-lunghi, consente al malato reumatico, di contenere gli effetti negativi di patologie gravi , ad esempio l'artrite reumatoide, grazie proprio alla spiccata attività antinfiammatoria di tale farmaco.
Nella mia attività quotidiana di divulgazione delle patologie reumatiche, mi sono frequentemente imbattuto in malati terrorizzati dall'uso dei farmaci antireumatici; Methotrexate, Arava, ecc., paura a volte dettata da una informazione scorretta ed incompleta sulle proprietà terapeutiche di tali farmaci, ma ciò che mi ha particolarmente colpito è la particolare conoscenza degli effetti collaterali dei cortisonici nell'opinione pubblica, in un settore, quello reumatologico, ai più sconosciuto.
Parlando di effetti collaterali dei cortisonici non può non balzare alla mente l'osteoporosi, che è un'affezione caratterizzata da un'importante riduzione della massa ossea; in pratica l'osso diventa più leggero, perde la sua robustezza ed è quindi inadatto a rispondere alle esigenze meccaniche e a sopportare gli stimoli cui viene sottoposto; in conclusione è più esposto al rischio di fratturarsi.
Al malato reumatico, in terapia convenzionale nella quale figurino anche cortisonici, viene generalmente associata l'assunzione di Vitamina D e Calcio, questo per prevenire e ritardare l'indebolimento della massa ossea, inoltre sono presenti oggi sul mercato farmaci più potenti, i difosfonati cioè quei farmaci che interferiscono nel processo di ricambio del tessuto osseo, inibendo l'attività degli osteoclasti. I più usati sono l'etidronato, il clodronato, l'alendronato, il pamidronato impiegati in particolare in caso di morbo di Paget e di ipercalcemia, per l'osteoporosi post-menopausale e senile, per il trattamento delle metastasi ossee e dell'ipercalcemia, oltre naturalmente all'osteoporosi causata dall'uso prolungato dei cortisonici, cioè nella malattie croniche infiammatorie.
Lo scopo fondamentale della terapia è prevenire la comparsa delle fratture; il solo aumento della densità ossea è da considerarsi insufficiente dal momento che è possibile avere un osso molto più denso ma anche molto più fragile. Basta ricordare che i primi fluoruri ed i vecchi bifosfonati provocavano un netto aumento della densità ossea ma anche un'aumentata incidenza di fratture. Esistono moltissimi studi che documentano la capacità di numerosi farmaci di incrementare le BMD ma sono pochi gli studi in grado di dimostrare una reale efficacia nel ridurre le fratture. Ogni nostra decisione terapeutica dovrà quindi prendere in considerazione solo quei medicamenti la cui efficacia è documentata da studi prospettici controllati su larghe casistiche. Così facendo rimangono oggi solo alcune categorie di farmaci: gli estrogeni, i bifosfonati, il calcio ed i derivati della vitamina D,il raloxifene,la calcitonina. Numerose altre sostanze, pur promettenti, non hanno una documentazione tale da consentire il loro impiego su larga scala.
Gli estrogeni

Estrogeni
Studi epidemiologici hanno indubbiamente dimostrato la capacità degli estrogeni nel ridurre l'incidenza delle fratture, anche del femore, soprattutto nelle donne relativamente giovani. Affinchè la terapia sia efficace deve però essere protratta per almeno 7-10 anni dopo la menopausa ed anche in tali casi la protezione cessa dopo i 75 anni (quando l'incidenza della fratture è massima). In pratica alla sospensione degli estrogeni si ha nuovamente una rapida perdita della massa ossea acquistata. Ne consegue che gli estrogeni dovrebbero essere somministrati per tutta la vita, anche nelle donne ultrasettantenni. Non esistono però dati sul trattamento ormonale di donne così anziane. I dati epidemiologici si riferiscono essenzialmente all'impiego di estrogeni coniugati, mentre studi prospettici (a breve termine) esistono solamente sull'impiego di cerotti di estradiolo (alla dose di 100 mcg) per quanto riguardal'aumento della BMD e la riduzione di fratture vertebrali. La somministrazione di estrogeni per più di 5 anni è gravata da una aumentata incidenza di carcinoma della mammella (rischio relativo 1.3).L'incidenza di questo tumore aumenta ancor più associando i progestinici (rischio relativo 1.46), indispensabili per prevenire il carcinoma dell'utero, che potrebbe essere indotto dall'uso dei soli estrogeni. Nelle donne tra 60 e 64 anni il rischio relativo diviene 1.7. Pur non avendo dati disponibili in tal senso, è molto probabile che il rischio degli estroprogestinici aumenti ancora più dopo i 65-70 anni, dato che anche l'incidenza del carcinoma della mammella aumenta sempre più con l'età. In conclusione la prevenzione e la terapia dell'osteoporosi con gli estrogeni presuppone la loro somministrazione per lunghissimi periodi ed il possibile conseguente aumento del carcinoma della mammella. Risulta quindi indispensabile discutere chiaramente questi punti con le nostre pazienti.
Calcio e derivati della vitamina D

La sola terapia calcica ha dato risultati discordanti e non viene generalmente considerata sufficiente per bloccare l'osteoporosi. La supplementazione della dieta con calcio è invece ritenuta importante per conseguire un buon picco di massa ossea e per ridurre la perdita in menopausa. La somministrazione di calcio è inoltre indispensabile per ottenere i migliori risultati con i bifosfonati.
La somministrazione di 800 U.I. di vitamina D3 (Cole- calciferolo) e di calcio (1,2 gr) in donne anziane (età media 84 anni) ha ridotto l'incidenza delle fratture femorali. Il calcitriolo (0.25 mcg x 2 ) è risultato efficace nel ridurre le fratture vertebrali (confronto con calcio) nelle donne con osteoporosi moderata e solo dopo due anni di terapia.
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Bifosfonati

I bifosfonati vengono considerati i farmaci più promettenti oggi disponibili.
Cicli di etidronato (400 mg die per 14 giorni), alternati a cicli di calcio (500 mg die per 76 giorni) sono stati in grado di ridurre l'incidenza di nuove fratture vertebrali in donne che presentavano già cedimenti vertebrali.
La terapia continuativa con alendronato (associato a 500 mg di calcio) per 3 anni ha provocato l'aumento della densità ossea in tutto lo scheletro e la riduzione della comparsa di nuove fratture vertebrali. Altri studi con alendronato hanno dimostrato il ridotto rischio di fratture femorali in donne con osteoporosi già conclamata e di fratture vertebrali e non vertebrali in donne con osteoporosi lieve.
Il risedronato, un nuovo potente bifosfonato, è risultato efficace, alla dose di 5 mg die, nel ridurre l'incidenza di nuove fratture vertebrali e non vertebrali in donne in postmenopausa con fratture vertebrali già in atto ; diversamente dagli altri bifosfonati l'efficacia del risedronato era già evidente dopo un anno di terapia.
Curarsi con le erbe

Il trattamento di questa terapia con fitoterapici può ridurre i sintomi dolorosi connessi e migliorare il processo di nutrizione delle ossa.

Piante ad azione mineralizzante

ALFALFA (erba medica), ad un'azione mineralizzante ne associa una ipocolesterolemizzante e antiemorragica grazie al contenuto di vitamina K.

ALGA BRUNA (Fucus-Laminarie), ricca di minerali (circa il 25%) e oligoelementi, adatta a soggetti sovrappeso e reumatici cronici.

EQUISETO, è una pianta particolarmente ricca di silice, un oligoelemento essenziale per la crescita e lo sviluppo normale della struttura ossea. Una carenza di silice porta ad un riassorbimento osseo diffuso, alterazioni delle cartilagini e del tessuto connettivo.

FIENO GRECO, ottimo nella prevenzione dell'osteoporosi in soggetti magri, debilitati e affetti da disturbi della nutrizione (cattiva digestione, disturbi metabolici ecc.).

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Piante ad azione antinfiammatoria e analgesica

ESCOLZIA, GINGKO, BILOBA, SPIREA ULMARIA, antireumatici, sedativi e stimolanti della circolazione

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Piante ad azione estrogenosimile

Utile nell'osteoporosi che interviene nella menopausa, forse la forma più frequente: LUPPOLO e SALVIA.

Associare: Vitamina D sotto forma di olio di fegato di merluzzo per regolare il metabolismo del calcio; CALCIO sotto forma di supplementi a base di calcio aminoacido chelato biodisponibile perché "predigerito".

Cos'è la sindrome di Cushing?

La sindrome di Cushing è il quadro clinico derivante da un eccesso di produzione dell'ormone cortisolo da parte del surrene, la ghiandola endocrina situata sul polo superiore del rene. E' una malattia grave e piuttosto rara e colpisce prevalentemente il sesso femminile tra i 20 e i 40 anni di età.

Quali sono le cause della sindrome di Cushing?

Molto spesso la sindrome è sostenuta da un eccesso di produzione, da parte di un tumore benigno dell'ipofisi, dell'ormone ACTH, che normalmente regola la funzione endocrina del surrene; ma anche altre condizioni patologiche possono determinare la presenza di elevati livelli di cortisolo nel sangue.

Cause della sindrome di Cushing

Proliferazione del tessuto surrenalico

A Da eccesso di produzione di ACTH

1. alterazioni della funzione ipotalamo-ipofisaria

2. tumore ipofisario secernente ACTH

B Da eccesso di produzione di ACTH o CRH da parte di un tumore non endocrino (ad es. carcinoma polmonare)

Tumori surrenalici

A Adenoma (benigno)

B Carcinoma (maligno)

Effetto collaterale di trattamenti medici

A Trattamento prolungato con cortisonici ad alte dosi come antinfiammatori

B Trattamento prolungato con ACTH

La terapia corticosteroidea è spesso utilizzata per il trattamento di processi infiammatori cronici.

L'utilizzo dei cortisonici è spesso indispensabile, ad esempio, nel trattamento dell'asma e della colite ulcerosa. I pazienti trattati con alte dosi di cortisonici possono sviluppare il quadro clinico della sindrome di Cushing e presentare un tipico aspetto, definito cushingoide. La sintomatologia regredisce sino a scomparire del tutto con la riduzione delle dosi e l'interruzione del trattamento.

Gli etilisti sviluppano una condizione definita pseudoCushing per il caratteristico rossore del viso.



Quali sono i sintomi della sindrome di Cushing?

La sindrome di Cushing si manifesta, in modo caratteristico, con:

· Faccia a luna piena

· Rossore del viso

· Obesità localizzata prevalentemente a livello dell'addome e del volto

· Accumulo di grasso sulla parte alta del dorso

· Dimagramento progressivo degli arti

· Strie rossastre a livello dell'addome

· Ridotta massa muscolare e perdita di forza

· Cefalea

· Mal di schiena

· Acne, seborrea

· Sete e aumentata emissione di urine

· Impotenza

· Alterazioni mestruali

· Osteoporosi

· Ipertensione

· Disturbi della crescita, nei bambini

· Cute sottile

· Aumento dei peli superflui su viso e corpo (irsutismo



CONCLUSIONI

Temere i cortisonici oggi è errato, infatti grazie alla loro profonda conoscenza, alla diagnostica moderna (MOC) e all'utilizzo di farmaci potenti come i bifosfonati, gli effetti collaterali correlati all'uso dei cortisonici possono essere contenuti, garantendo al paziente reumatico l'effetto terapeutico assicurato dall'utilizzo di tali farmaci.

Tuttavia è importante ricordare come nei bambini trattati con cortisonici, si assista ad un ritardato sviluppo e ad una riduzione o un arresto della normale crescita corporea.

Va ricordato che, l'utilizzo dei cortisonici per periodi medio-lunghi favorisce l'osteoporosi, cosa da non sottovalutare nell'eventualità che il paziente trattato sia affetto dalle M.A.R.I.C.A. in particolare dall'artrite reumatoide o psorisiaca, questo perché, i danni articolari risolvibili con interventi di artroprotesi avrebbero probabilità di successo inferiori alla media; infatti una condizione importante che garantirebbe la stabilità della protesi impiantata è proprio la consistenza dell'osso in cui la protesi stessa deve ancorarsi. Tuttavia ad oggi la presenza di osteoporosi nel malato reumatico non è una condizione che impedisce l'intervento di artroprotesi.

 

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