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CURE E SPERANZE FUTURE

CURE E SPERANZE FUTURE - MALATTIE REUMATICHE

I farmaci utilizzati nella cura dell'Artrite Reumatoide sono molteplici, le proprietà e i loro effetti collaterali a breve e lungo termine sono ormai conosciuti in quanto il 90% di essi è usato ormai da molti anni. L'approccio terapeutico negli ultimi anni è notevolmente cambiato in quanto si tende ad aggredire la malattia fin dal suo esordio, con farmaci che in passato erano utilizzati come ultima chance (possibilità).
 
La terapia è fondata su due classi di farmaci, ""sintomatici"" e ""di fondo"".
 
Tra i farmaci ""sintomatici"" troviamo l'aspirina, i fans ( antinfiammatori non steroidei) e i cortisonici (antinfiammatori steroidei); farmaci capaci di contenere il dolore e l'infiammazione ma non di cambiare l'evoluzione della malattia.
 
Appartengono alla categoria dei farmaci ""di fondo"" quelle sostanze in grado di modificare il decorso clinico della malattia e di rallentare nel tempo l'evoluzione del danno anatomico delle articolazioni; tra queste troviamo sali d'oro, antimalarici, d-penicillamina, sulfalazina, immunosoppressori (Methotrexzate, Ciclosporina A, Arava) inoltre le ultime ricerche hanno allungato la lista dei farmaci di fondo con i farmaci biologici o Anti tumor necrosis factor (TNFa) attualmente utilizzati su persone affette da A.R. dopo che le cure tradizionali hanno praticamente fallito.
 
Naturalmente spetta al reumatologo dosare i farmaci in base al risultato degli esami ematici, radiografici, sintomatici, tenendo conto del peso e dell'evoluzione clinica, generalmente la terapia si basa sull'associazione simultanea di alcuni farmaci sopra indicati, nel mio caso cortisone, fans, methotrexate (ultimamente sostituito dall'Arava).
 
Dedichiamo ora qualche riga alla spiegazione dei farmaci:
 
I cortisonici o antinfiammatori steroidei da 40 anni hanno un ruolo importantissimo e insostituibile nella terapia dell'Artrite. Ancora oggi quasi tutti i reumatologi li prescrivono in alcune fasi della malattia: non esiste artritico che nella vita non abbia utilizzato delle piccole dosi di cortisonici per periodi più o meno lunghi. Generalmente si assume il farmaco al mattino in piccole dosi di mantenimento, ed il principale effetto collaterale è l'osteoporosi cioè la perdita del tenore calcico delle ossa, in pratica l'osso diventa più ""leggero"" perde la sua robustezza ed è quindi inadatto a rispondere alle esigenze meccaniche e a sopportare gli stimoli cui viene sottoposto; in conclusione è più esposto al rischio di fratture. Generalmente il reumatologo associa alla cura cortisonica calcio + vitamina D oltre all'uso di difosfonati per contrastare la perdita minerale dello scheletro; utile è la M.O.C. esame radiografico che permette di valutare la densità minerale ossea.
 
I FANS o antinfiammatori non steroidei vengono utilizzati nell'A.R. in quanto riducono il dolore articolare e la tumefazione, il tipo di assunzione è vario; supposte, capsule film-rivestite ecc. Questi farmaci importanti perché inducono un miglioramento funzionale approssimativamente veloce nel malato reumatico, non influiscono sul decorso della malattia come invece fanno i farmaci di fondo, inoltre provocano disturbi del tratto gastrointestinale quali ulcere, problemi

renali, enteriti, ed un'accelerazione del processo arteriosclerotico oltre a contribuire loro stessi alla distruzione delle articolazioni impedendo di fatto la sintesi della cartilagine. Va ricordato che negli ultimi anni la ricerca farmacologica ha notevolmente migliorato questi farmaci rendendoli meno aggressivi; tuttavia è opportuno prevenire danni alla mucosa gastrica utilizzando gastro-protettori dell'ultima generazione, utilizzati nella cura dell'ulcera peptica.
 
Apriamo ora un capitolo importante nelle cure dell'A.R. parlando dei FARMACI DI FONDO: Vengono detti anche a lenta azione in quanto il beneficio clinico si raggiunge dopo circa 1 mese dall'assunzione, generalmente vengono impiegati in schemi associativi ed è dimostrato che l'utilizzo di questi farmaci cambia il decorso dell'A.R. nel tempo, rallentando l'evoluzione del danno articolare. Vediamo ora di quali farmaci si parla:
 
Clorochina e idrossiclorochina più precisamente Plaquenil fanno parte della categoria degli Anti-malarici ed anche se non è ben noto il meccanismo che porta al beneficio, vengono utilizzate nell'A.R. in associazione ad altri farmaci. Non presentano grossi effetti collaterali, salvo retinopatie e cataratta e vengono ben tollerate dall'organismo. (Confezione da 25 compresse)
 
 
Parliamo ora dei SALI D'ORO (TAUREDON-FOSFOCRISOLO), l'assunzione di tali farmaci avviene per via intramuscolare, vengono anche loro utilizzati in associazione ad altri farmaci; in passato per trovare il medicinale ci si doveva rivolgere alle farmacie della svizzera Italiana ed il costo (notevole) era totalmente a carico dell'acquirente, in quanto il servizio sanitario Italiano non annoverava il farmaco nel suo prontuario, fortunatamente oggi il Fosfocrisolo oltre ad essere riconosciuto dal s.s.n. è facilmente reperibile in quanto prodotto in Italia.
 
E' un farmaco a lenta azione e come gli antimalarici non è ben noto il meccanismo che porta al beneficio; il danno renale è l'effetto collaterale principale riscontrato nei pazienti trattati con Sali D'Oro, preceduto da proteinuria e piastrinopenia. Importante eseguire esami di controllo ematico (emocromo+formula) ed esame completo delle urine a cadenza mensile.
 
 
 
Un farmaco di cui poco se ne parla nella cura dell'A.R. è il PEMINE (D-Penicillamina), associato ad altri medicinali concorre al contenimento dell'infiammazione reumatica, personalmente ricordo positivamente l'utilizzo del Pemine in associazione al metotrexate sospeso poi dopo 5 anni di utilizzo per una forte anemia. Come i sali d'oro gli effetti collaterali principali sono proteinuria e conseguente disturbo renale (nefrosi), consigliato controllo ematico ed esame urine completo ogni 30gg. (confezione da 40 capsule)
 
 
 
Il SALAZOPYRIN o Sulfasalazina viene utilizzato nelle forme sieronegative dell'Artrite Reumatoide; ma cosa si intende per sieronegative? Per rispondere a questa domanda devo ripercorrere indietro nel tempo parte della mia vita, allorché 17 anni fa ai primi segnali della malattia, i medici dell'ospedale dove fui ricoverato a stento riconoscevano nei miei sintomi la grave patologia. Questo, perché i test di laboratorio specifici nell'evidenziare l'A.R. (reuma test, waller-rose), erano completamente negativi e l'unica positività risiedeva nella ves a 35 e nella pcr a 24. Nelle forme sieronegative l'A.R. è scatenata da altre patologie quali l'Artrite Psoriasica, Artrite Enteropatica, morbo di Crohn (colite ulcerosa), Spondilite Anchilosante, punture di zecche ecc. oltre ad una relazione con l'infezione cronica da candida albicans.
 
Il farmaco è una molecola ad azione lenta, tra gli effetti collaterali più conosciuti quello che ha maggiore rilevanza è l'intolleranza gastrica, colite, ed epatite.

La CICLOSPORINA A (Sandimmun Neoral): Negli ultimi anni l'aumento dei trapianti d'organo ha avuto come conseguenza lo sviluppo della ricerca dei farmaci immunodepressivi, i quali deprimendo il sistema immunitario riducono il rischio di rigetto dell'organo trapiantato. La Ciclosporina A, farmaco immunodepressivo, viene utilizzato anche nella cura dell'A.R. a basse dosi, per non incrementare gli effetti collaterali riscontrati nelle persone trapiantate, utilizzato in associazione al Methotrexate garantisce una buona risposta terapeutica.

I principali effetti collaterali sono a livello vascolare con aumento della pressione arteriosa e danno renale.



Parleremo ora del METHOTREXATE, farmaco di maggior utilizzo nella cura dell'A.R., utilizzato anche in chemioterapia (vedi leucemia); immunomodulatore utilizzato a basse dosi (al massimo 17 mg. Intramuscolo) ed assunto generalmente 1 volta la settimana, riduce il numero dei globuli bianchi e delle piastrine con conseguente riduzione dell'aggressione degli anticorpi. E' assolutamente vietato assumere alcolici in terapia con methotrexate in quanto il danno epatico e renale risulterebbe di elevata entità. Gli effetti collaterali più consistenti sono nausea - cefalea ( nelle prime 12 ore dall'assunzione), anemia macrocitica ( globuli rossi in numero ridotto e di dimensioni superiori al normale).

Nel mio caso il trattamento con methotrexate è stato interrotto per una riduzione sostanziale dei globuli rossi ed una diminuita risposta metabolica della molecola con conseguente incremento dei valori ematici significativi (ves, pcr, piastrine, gammaglobuline).

Gli effetti collaterali sono per lo più prevenuti assumendo ad almeno 3 gg di distanza dall'assunzione del farmaco, dalla folina (LEDERFOLIN); A questo punto non si può non parlare dei farmaci generici, cioè quei farmaci che, scaduto il brevetto, vengono prodotti e venduti ad un prezzo inferiore ed il cui nome richiama la sostanza base. Nel caso sopra indicato il Lederfolin, pagato completamente dall'ammalato, è sostituito dalla Folina. ad oggi completamente mutuabile ed esente da ticket. Per mia personale esperienza però dubito sulla piena efficacia di tali farmaci, in quanto la Folina da me utilizzata non mi esentava da cefalea e nausea come invece accadeva assumendo il Lederfolin.



Il LEFLUNOMIDE è la sostanza base che compone l'ARAVA, da poco presente in Italia inibisce la sintesi delle pirimidine; prescritto dal reumatologo mediante un piano terapeutico, rappresenta l'alternativa al Methotrexate in quanto viene utilizzato nelle forme di artrite reumatoide resistente. La cura inizia con l'assunzione di una capsula da 100 mg per tre giorni, passando poi ad una capsula da 20 mg al giorno per tutta la durata del protocollo terapeutico.

Può essere assunto in qualsiasi momento della giornata ed è assolutamente sconsigliata la gravidanza e l'assunzione di alcolici. Gli effetti collaterali più frequenti: dissenteria (33%), l'alopecia (10%), e reazioni allergiche (25%). Confezione da 30 compresse da 20 mg.

NUOVE CURE BIOLOGICHE: Sono 400 mila, in Italia, i malati di artrite reumatoide e per 7 mila di loro la vita è quasi impossibile, a causa della grave invalidità. Se ne è parlato, circa un anno fa, in un incontro con medici e politici, cui ha partecipato un testimonial d'eccezione: Rose Anne Bartholomew, moglie dell'ex ambasciatore Usa in Italia, che da 50 anni convive con la malattia. E si è ricordato come le terapie biologiche possono avere una elevata efficacia contro questo male, a patto che si superi l'ostacolo dell'elevato costo (2000 euro a ciclo) e delle carenze burocratiche che ne limitano l'uso

Quello che avete appena letto è la trascrizione fedele di uno dei tanti articoli giornalistici che sintetizzano in modo eccessivo un problema reale: che è quello della assoluta mancanza di informazione nell'ambito della ricerca medica. La nostra società rimane insensibile e distratta da avvenimenti che ""seppur gravi"" distolgono l'attenzione da una categoria di ammalati abbandonati a se stessi.
 
Le cure biologiche rappresentano per l'ammalato reumatico una speranza che si sia finalmente intrapresa la giusta strada nella ricerca, tuttavia bisogna andare cauti in quanto queste nuove terapie hanno si, dato ottimi risultati, ma i loro effetti collaterali a medio e lungo periodo sono ad oggi sconosciuti.
 
Tali farmaci si chiamano INFLIXIMAB (Remicade) e l'ETANERCEPT (Enbrel):
 
Etanercept recettore solubile chimerico del Tumor Necrosis Factor (TNFa) viene iniettato sottocute 2 volte la settimana con dosaggio di 25mg, e visto l'alto costo (negli U.S.A. Di 6.300 $ per 6 mesi di cura) viene dispensato esclusivamente dall'ospedale ai pazienti con artrite reumatoide resistente, dove cioè le cure tradizionali hanno fallito. Gli effetti collaterali più conosciuti sono infezioni delle vie aeree superiori, tosse, cefalea, nausea, sinusite ed arrossamenti cutanei, riattivazione di tubercolosi pregresse, inoltre alcuni malati hanno sviluppato marker autoaticorporali senza evidenza di malattia autoimmune dopo un anno; ed essendo un farmaco tutto sommato nuovo gli esami di routinne vengono ripetuti ad intervalli ridotti. Nell'artrite reumatoide l'organismo produce in eccesso una citochina chiamata Interleuchina-1, la quale è causa dell'infiammazione. Il nostro corpo a sua volta produce una proteina capace di contrastare gli effetti negativi dell'interleuchina-1, cosa che nell'ammalato di A.R. non avviene in modo significativo in quanto la produzione di questa proteina avviene in modo non sufficiente. E' qui che entrano in gioco i TNFa i quali, prodotti dall'ingegneria genetica, agiscono in sostituzione della proteina, bloccando l'interleuchina-1.
 
L'Inflimixab agisce in maniera simile all'Etanecept ma non eguale. Associato al Methotrexate viene infuso per via endovenosa tramite flebo, molto efficace, viene utilizzato nelle forme aggressive e come per l'Etanercept le principali controindicazioni sono le infezioni e le tubercolosi pregresse, va altresì segnalata la formazione di anticorpi capaci di bloccare l'effetto dell'Inflimixab; l'associazione al methotrexate aiuta a prevenire la formazione di detti anticorpi. Recentemente su un quotidiano locale è apparso un articolo che annunciava l’utilizzazione dell’Embrel (definito farmaco capace di fermare definitivamente l’A.R.) nell’istituto policlinico di San Donato Milanese, il quale, sempre secondo questo quotidiano, viene dispensato a chi semplicemente ne fa richiesta. Non è assolutamente vero! L’ospedale dispensa il farmaco solo dopo aver fatto la visita reumatologica, inoltre si deve rientrare in parametri particolari, ad esempio: resistenza ai vecchi farmaci di cui bisogna averne provato almeno due, ecc. Resta da accertare se l’impiego a lungo termine di inibitori del fattore di necrosi tumorale possano aumentare l’incidenza di altre malattie autoimmuni, di infezioni gravi o di patologie maligne, in considerazione del suo ruolo fisiologico
 
Lo sviluppo della ricerca genetica sta portando alla ribalta farmaci sempre più mirati e potenti nella lotta all'A.R., sicuramente da menzionare è l'Anakinra (Kineret): antagonista del recettore per l'interleuchina-1 (IL-1ra), agisce sull'infiammazione con le stesse caratteristiche dell'Etanercept e Inflimixab con una sostanziale differenza: il principio attivo (l'Anakinra), è elaborato dall'ingegneria genetica usando il microorganismo E-coli, proveniente dalla stessa natura umana; questo fatto fa ben sperare, in quanto gli eventuali effetti collaterali potrebbero risultare inferiori a quelli prodotti dai farmaci sopra menzionati pur mantenendo le stesse potenzialità terapeutiche. Il ricordo di tante molecole presentate come miracolose e abbandonate dopo poco tempo per inefficacia o per tossicità, invita alla prudenza.

N:B:: Per un maggior approfondimento delle terapie biologiche vi rimando alle pagine della Sezione "Aggiornamenti Mensili" in particolare alla relazione del Dott. Filippini Matteo durante il Meeting 2008  A.I.R.A. O.n.l.u.s. di Rimini.
 

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