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GLI ANTINFIAMMATORI NON STEROIDEI

GLI ANTINFIAMMATORI

FANS
acronimo per Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei, cioè non appartenenti al gruppo dei cortisonici. Tutti questi farmaci sono dotati, in misura maggiore o minore, di attività antiflogistica che, in alcuni casi, può accompagnarsi ad attività antalgica e antipiretica.

La quadruplice attività dei FANS - antipiretica, analgesica, antinfiammatoria e antiaggregante - è fondamentalmente dovuta alla inibizione della cicloossigenasi, enzima che interviene nel processo di sintesi delle prostaglandine a partire dall'acido arachidonico. Le prostaglandine - molecole ubiquitarie abbondantemente presenti in circolo e nei tessuti nel corso dei fenomeni infiammatori, di quelli febbrili e di quelli algogeni - sono in grado di sensibilizzare i recettori nervosi periferici del dolore all'azione di sostanze algogene ("sensibilizzazione periferica", opposta alla "sensibilizzazione centrale" determinata dalle prostaglandine liberate a livello del sistema nervoso centrale). Da sempre si conosce l'effetto antidolorifico periferico dei FANS: più recente è la scoperta del fatto che essi (in particolare i derivati aril-propionici) sono in grado di esercitare anche una azione antidolorifica centrale.
I FANS vengono impiegati nel trattamento delle infiammazioni e del dolore da molteplici cause (dalle faringiti all'artrosi, al dolore neoplastico) e delle malattie reumatiche; il loro effetto antiaggregante viene ricercato in un grande numero di patologie su base vascolare circolatoria: dalla cardiopatia ischemica alla prevenzione degli accidenti cerebrovascolari. Disponibili per l'assunzione orale e parenterale, presentano effetti collaterali di cui va tenuto conto: lesività gastrointestinale (motivo per cui vanno assunti preferibilmente a stomaco pieno), nefro - ed epato-tossicità, reazioni allergiche, potenziale tossicità midollare, potenziamento degli effetti dei farmaci antidiabetici orali e degli anticoagulanti e antiaggreganti. Sono controindicati in caso di ulcera peptica, di terapia diuretica intensiva, nei soggetti con emorragie in atto o in trattamento con anticoagulanti, in caso di malattie renali gravi e di epatopatie severe. Cautela in gravidanza, nei pazienti diabetici in trattamento orale e nei pazienti che assumono anticoagulanti dicumarolici. Nei pazienti anziani la posologia deve essere opportunamente adattata con un'eventuale riduzione dei dosaggi usuali.
Non esiste il farmaco di scelta: la risposta è individuale e va valutata, quindi, caso per caso.

L'aspirina è per tradizione il farmaco analgesico antinfiammatorio di prima scelta, ma molti medici preferiscono ora iniziare il trattamento con un altro FANS che possa essere meglio tollerato e più conveniente per il paziente.
Alla dose piena l'aspirina ha lo stesso effetto antinfiammatorio di altri FANS. La dose richiesta in caso di malattia infiammatoria articolare acuta è di almeno 3,6 g al giorno. L'effetto antinfiammatorio con meno di 3 g al giorno è modesto. Gli effetti indesiderati come nausea, dispepsia e sanguinamento possono manifestarsi con ogni dosaggio di aspirina, ma alle dosi utili come antinfiammatorio l'incidenza è più alta.
Dosi ad attività antinfiammatoria di aspirina possono inoltre provocare una lieve intossicazione cronica da salicilati (salicilismo), caratterizzato da vertigini, tinnito e sordità; questi sintomi possono essere controllati riducendo la posologia.
Nel caso di una somministrazione abituale a dose piena i FANS hanno sia un effetto analgesico duraturo sia un effetto antinfiammatorio che li rende particolarmente efficaci nella terapia del dolore cronico di tipo flogistico. Pertanto, sebbene il paracetamolo possa spesso fornire un controllo analgesico adeguato nell'artrosi, i FANS sono più indicati del paracetamolo e degli analgesici oppiacei nelle artriti infiammatorie (per esempio l'artrite reumatoide) e in alcuni casi di artrosi avanzata. Possono inoltre giovare nel caso di condizioni meno definite, come la lombalgia e le malattie dei tessuti molli.
SCELTA Le differenze nell'attività antinfiammatoria dei vari FANS sono modeste, ma vi sono considerevoli diversità nella risposta individuale del paziente. Il 60% circa dei pazienti è sensibile a ogni tipo di FANS; dei restanti, alcuni che non rispondono a un farmaco possono trovare giovamento con un altro. Un effetto analgesico pieno si ottiene in genere in una settimana, mentre per un effetto antinfiammatorio completo (anche dal punto di vista clinico) servono spesso anche 3 settimane. Se trascorso questo tempo non vi sono risultati, è bene tentare con un altro farmaco.
La differenza principale tra i vari tipi di FANS sta nell'incidenza e nel tipo di effetti indesiderati. Prima di intraprendere una terapia il medico dovrebbe valutare i benefici e i possibili effetti collaterali.
La differenza di attività dei vari FANS riflette la selettività nell'inibizione dei diversi tipi di ciclossigenasi; l'inibizione selettiva della ciclossigenasi 2 migliora la tollerabilità gastrica. Molti altri fattori influiscono sulla tollerabilità gastrointestinale e questi, e altri effetti indesiderati, dovrebbero essere valutati nella scelta di un dato FANS.

Eccovi alcuni tipi di antinfiammatori non steroidei:

L'ibuprofene è un derivato dell'acido propionico, con effetti antinfiammatori, analgesici e antipiretici. Ha meno effetti indesiderati rispetto agli altri FANS ma ha una più modesta attività antinfiammatoria. Nel caso dell'artrite reumatoide sono indicate dosi giornaliere da 1,6 a 2,4 g e non è adatto per situazioni prevalentemente infiammatorie come un attacco acuto di gotta.

Altri derivati dell'acido propionico
Il naproxene è un farmaco di prima scelta e unisce una discreta efficacia a una bassa incidenza di effetti indesiderati (comunque sempre maggiori rispetto all'ibuprofene avvertenze del Committee on Safety of Medicines).
Il fenbufen ha un'incidenza minore di effetti indesiderati gastrici come l'emorragia, ma determina molto di frequente rash.
Il fenoprofene è efficace quanto il naproxene, e il flurbiprofene può essere ancora più efficace. Entrambi hanno effetti collaterali gastrointestinali un po' più accentuati rispetto all'ibuprofene.
Il ketoprofene ha caratteristiche antinfiammatorie simili a quelle dell'ibuprofene ma è gravato da maggiori effetti collaterali ( avvertenze del Committee on Safety of Medicines). Il desketoprofene, un isomero del ketoprofene, è indicato per l'effetto analgesico rapido in caso di dolori di intensità da modesta a moderata.
L'acido tiaprofenico è efficace quanto il naproxene; ha maggiori effetti indesiderati rispetto all'ibuprofene (importante: vi sono segnalazioni di cistite grave avvertenze del Committee on Safety of Medicines).

Farmaci con effetti simili a quelli dei derivati dell'acido propionico
L'azapropazone ha effetti sovrapponibili a quelli del naproxene; può favorire la comparsa di rash ed è associato a un rischio maggiore di tossicità a livello gastrointestinale (importante avvertenze del (Committee on Safety of Medicines).
Il diclofenac: e l'aceclofenac sono simili al naproxene quanto a efficacia ed effetti indesiderati.
Il diflunisal: è un derivato dell'aspirina ma i suoi effetti clinici sono più simili a quelli dei derivati dell'acido propionico che a quelli della sua stessa classe. Ha una lunga durata d'azione che consente la somministrazione 2 volte al giorno.
L'etodolac: è un inibitore selettivo della ciclossigenasi 2; ha effetti simili a quelli del naproxene; gli effetti indesiderati sono sovrapponibili a quelli dell'ibuprofene.
L'indometacina: ha un'azione simile se non superiore a quella del naproxene, ma è gravata da maggiori effetti collaterali come cefalea, vertigini e disturbi gastrointestinali (anche avvertenze del Committee on Safety of Medicines).
Il lornoxicam: è registrato in Gran Bretagna e in Italia per il trattamento del dolore e dell'infiammazione nell'artrosi e nell'artrite reumatoide, del dolore nella sciatalgia acuta, e del dolore post operatorio moderato.
L'acido mefenamico: è un discreto analgesico, ma non è valido come antinfiammatorio ed è gravato da effetti indesiderati come diarrea e a volte anemia emolitica che richiedono la sospensione immediata del farmaco.
Il nabumetone: ha effetti simili a quelli del naproxene.
Il fenilbutazone: è un potente antinfiammatorio ma, a causa di effetti collaterali marcati, il suo uso è limitato all'ambiente ospedaliero nel trattamento della spondilite anchilosante; talvolta può essere necessario proseguire con questo farmaco un trattamento a lungo termine, ma questa scelta deve avvenire solo dopo che altri prodotti si sono rivelati inefficaci.
Il piroxicam: efficace quanto il naproxene, ha una durata d'azione maggiore che consente la monosomministrazione. Gli effetti collaterali a livello gastrointestinale sono superiori a quelli dell'ibuprofene, soprattutto negli anziani ( avvertenze del Committee on Safety of Medicines).
Il profilo di tollerabilità del sulindac è simile a quello del naproxene.
Il tenoxicam: ha attività e tollerabilità analoghe al naproxene. La sua lunga emivita consente la monosomministrazione giornaliera.
L'acido tolfenamico è indicato per il trattamento dell'emicrania
Ketorolac e parecoxib (un inibitore selettivo della ciclossigenasi 2 non in commercio in Italia) sono registrati per il trattamento a breve termine del dolore post operatorio

AVVERTENZE E CONTROINDICAZIONI I farmaci antinfiammatori non stereoidei devono essere utilizzati con cautela negli anziani (rischio di gravi effetti indesiderati anche mortali anche Prescrizioni in geriatria), nelle patologie allergiche (sono controindicati nei soggetti con un'anamnesi positiva per allergia ad aspirina o a un altro FANS - includendo coloro in cui un episodio di asma, angioedema, orticaria o rinite sia stato scatenato dall'assunzione di aspirina o di un altro FANS), durante la gravidanza e l'allattamento. L'impiego a lungo termine di alcuni FANS è associato a una riduzione della fertilità femminile reversibile con la sospensione del trattamento.
Nei soggetti con insufficienza renale, cardiaca o epatica i FANS devono essere utilizzati con cautela, in quanto possono peggiorare la funzionalità renale; Celecoxib e etoricoxib sono controindicati nell'insufficienza cardiaca grave; deve essere usata cautela nei pazienti con storia di insufficienza cardiaca, disfunzioni del ventricolo sinistro o ipertensione così come in caso di edema per cause diverse. I FANS non devono essere somministrati a soggetti con ulcera peptica attiva ( avvertenze del Committee on Safety of Medicines). Anche se è preferibile astenersi dalla prescrizione di FANS in soggetti con una ulcera gastrointestinale o un sanguinamento in atto o pregresso, e sospenderli nel caso in cui si verifichino queste condizioni, non si deve trascurare il fatto che molti pazienti affetti da gravi malattie reumatologiche (come l'artrite reumatoide) sono effettivamente dipendenti dall'uso dei FANS per il controllo della sintomatologia dolorosa.

Secondo le ultime direttive del Committee on Safety of Medicines i FANS non selettivi sono controindicati nei pazienti con storia di ulcera peptica. Per informazioni sulla profilassi e terapia dell'ulcera peptica associata ai FANS

EFFETTI INDESIDERATI
Gli effetti indesiderati dei FANS variano in gravità e frequenza. Possono verificarsi disturbi gastrointestinali, nausea, diarrea e occasionalmente emorragie e ulcere ( anche avvertenze del Committee on Safety of Medicines). Gli effetti indesiderati sistemici e quelli locali dei FANS contribuiscono al danno gastrointestinale; assumere questi farmaci per bocca con cibo o latte; usare formulazioni gastroresistenti o cambiare via di somministrazione può ridurre in parte i sintomi come la dispepsia. I pazienti a rischio di ulcere gastroduodenali (compresi gli anziani) che devono continuare il trattamento con FANS dovrebbero assumere solo gli inibitori selettivi della ciclossigenasi 2 o i FANS in associazione con farmaci gastroprotettivi. Altri effetti indesiderati includono le reazioni da ipersensibilità (in modo particolare rash, angioedema e broncospasmo avvertenze del Committee on Safety of Medicines), cefalea, instabilità dell'equilibrio, nervosismo, depressione, sonnolenza, insonnia, vertigini, disturbi dell'udito come tinnito, fotosensibilità ed ematuria. Possono inoltre verificarsi malattie ematologiche. Si può osservare ritenzione di liquidi (in rari casi tale da favorire lo scompenso cardiaco nei soggetti anziani). L'insufficienza renale può essere favorita dai FANS soprattutto in pazienti con alterazioni pre esistenti della funzionalità renale (importante anche avvertenze). In rari casi l'insufficienza renale è stata provocata da necrosi papillare o fibrosi interstiziale associata ai FANS. Altri effetti indesiderati rari comprendono epatotossicità, alveolite, eosinofilia polmonare, pancreatite, disturbi oculari, sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica. Sono stati riportati casi di riacutizzazione di colite. Raramente è stata descritta in associazione con i FANS meningite asettica: soprattutto in pazienti con connettivopatie come il lupus eritematoso sistemico.

La ricerca medica ha permesso negli ultimi anni l'arrivo di antinfiammatori nuovi e dagli effetti collaterali ridotti, chiamati inibitori selettivi della ciclossigenasi 2.

Inibitori selettivi della ciclossigenasi 2

Celecoxib, etodolac, meloxicam e sono registrati per il trattamento sintomatico dell'artrosi; in Gran Bretagna e in Italia il meloxicam è autorizzato solo per il trattamento a breve termine; tutti sono registrati anche per la cura del dolore e dell'infiammazione nell'artrite reumatoide. Gli inibitori selettivi della ciclossigenasi 2 hanno un'azione simile a quella dei FANS non selettivi come diclofenac e naproxene e ne condividono gli effetti indesiderati. Il rischio di eventi gastrointestinali gravi è più basso ma questo vantaggio può essere perso nei pazienti che richiedono un trattamento con dosi basse di acido acetilsalicilico. Il Committee on Safety of Medicines rende noto che celecoxib non proteggono dagli eventi ischemici cardiovascolari.
L'etoricoxib è registrato in Gran Bretagna (non in commercio in Italia) per il trattamento sintomatico di artrosi, artrite reumatoide, disturbi muscoloscheletrici cronici, gotta acuta, dismenorrea e odontalgie.
Tra questi farmaci risultava anche il Rofecoxib, da poco ritirato dalla sua stessa casa farmaceutica,
eccovi il motivo di tale decisione:

- 30 SETTEMBRE 2004 -

L'azienda farmaceutica Merck & Co. Inc ha annunciato il ritiro volontario, anche in Italia, del medicinale Vioxx. Il farmaco, indicato per il trattamento dell'artrite, e' un antidolorifico di largo consumo. La decisione dell'azienda e' stata presa dopo tre anni di uno studio clinico che ha evidenziato un aumento del rischio relativo a eventi cardiovascolari confermati non fatali, come infarti e ictus (stroke), a partire dal 18/O mese di trattamento.

Secondo quanto raccomanda il National Institute for Clinical Excellence, gli inibitori selettivi della ciclossigenasi 2 (celecoxib, etodolac, meloxicam):
o non devono essere usati di routine per il trattamento dell'artrite reumatoide e dell'artrosi;
o dovrebbero essere usati al posto dei FANS tradizionali solo quando l'indicazione è chiara, nei pazienti con storia di ulcere gastroduodenali, perforazioni o sanguinamenti gastrointestinali; in questi pazienti anche l'impiego di inibitori selettivi della ciclossigenasi 2 deve essere considerato con attenzione; dovrebbero essere preferiti ai FANS tradizionali anche nei pazienti ad alto rischio di sviluppare effetti gastrointestinali gravi (per esempio in soggetti sopra i 65 anni di età o che assumono altri farmaci gastrolesivi, nelle persone debilitate o in terapia a lungo termine con dosi massime di FANS);
o non dovrebbero essere usati di routine al posto dei FANS tradizionali nei pazienti con disturbi cardiovascolari; i vantaggi degli inibitori selettivi della ciclossigenasi 2 si riducono nei pazienti in terapia con basse dosi di acido acetilsalicilico e questa combinazione non trova giustificazioni.
Non vi sono prove che giustifichino l'uso contemporaneo di farmaci gastroprotettori e inibitori selettivi della ciclossigenasi 2 allo scopo di ridurre ulteriormente il rischio potenziale di effetti gastrointestinali.

Eccovi ora in sequenza tre farmaci antinfiammatori di largo uso, per i quali vi segnalo i dati riportati nella confezione:

VIOXX (FARMACO RITIRATO DAL MERCATO)

MECCANISMO D'AZIONE
E' un potente inibitore selettivo della cicloossigenasi 2, che e' responsabile della produzione delle prostaglandine. Si e' ipotizzato che la COX 2 sia responsabile principalmente della sintesi dei mediatori prostanoidi del dolore, dell'infiammazione e della febbre.

INDICAZIONI
Sollievo sintomatico nel trattamento dell'artrosi.

CONTROINDICAZIONI
Ipersensibilita' ai componenti, ulcera peptica attiva o sanguinamenti Gastrointestinali, disfunzione epatica moderata o grave, gravidanza e allattamento, malattie infiammatorie dell'intestino, insufficienza cardiaca congestizia grave, allergia ai FANS, clearance della creatinina < 30 ml/min. E' controindicato nei bambini.

EFFETTI INDESIDERATI
Effetti comuni: gonfiore, dolori addominali, capogiro, elevata pressione sanguigna, mal di testa, prurito, nausea, diarrea, disturbi allo Stomaco e bruciore, alterazioni della GPT, GOT e dell'ematocrito.
Effetti non comuni: astenia, faticabilita', dolore toracico, ulcera o- rale, vomito, stitichezza, reflusso acido, ronzii, aumento ponderaleinsonnia, sonnolenza, vertigini, crampi muscolari, depressione, difficolta' respiratorie, dermatite, eruzioni cutanee.
Effetti molto rari: reazioni allergiche (orticaria, gonfiore del viso,
delle labbra, della lingua e della gola), ulcere che possono diventare serie perforarsi e sanguinare, formicolio, confusione mentale, allucinazioni, seri problemi renali.
Casi isolati: meningite asettica, gravi reazioni della pelle.

INTERAZIONI
Warfarin, metotrexate, ACE-inibitori, litio, diuretici, beta bloccan-
ti, ciclosporina o tacrolimus, rifampicina, teofillina. Non assumere dosi di acetilsalicilico superiori a 81 mg al giorno per possibili interazioni.

VOLTAREN

MECCANISMO D'AZIONE ( VOLTAREN)
Potente antinfiammatorio non steroideo dotato di marcata attivita' analgesica e antipiretica.
Inibisce la biosintesi delle prostaglandine.

INDICAZIONI
Affezioni infiammatorie, reumatiche dell'apparato muscolo-scheletrico, spondilite anchilosante, artrite reumatoide, artrosi, gotta, stati dolorosi da flogosi di origine extra-reumatica o post-traumatica.
Terapia sintomatica della dismenorrea primaria e degli spasmi della muscolatura liscia (coliche ureterali).

CONTROINDICAZIONI
Nei bambini al di sotto dei 14 anni.
Nei soggetti affetti da gastrite e duodenite di tipo ulceroso.
Insufficienza renale o epatica grave.
In corso di terapia diuretica intensiva.
In soggetti con emorragie in atto o con alterazioni della emopoiesi.
In pazienti trattati con anticoagulanti.
Da non usarsi in gravidanza e allattamento.
Nei soggetti asmatici e allergici ai FANS (accessi asmatici, ortica
ria). In prossimit... del parto (ritardo del parto).

EFFETTI INDESIDERATI
Nausea, vomito, diarrea, flatulenza. Raramente: rash cutaneo, edema, prurito, accessi asmatici e/o reazioni anafilattiche, reazioni di fotosensibilit... e reazioni cutanee gravi, cefalea, eccitazione, insonnia, astenia, capogiri, convulsioni, disturbi sensori o della visione, tinnito, edemi periferici, insufficienza renale, sindrome nefrotica, aumento delle transaminasi, ittero, alterazioni dell'emopoiesi, perdita di capelli, anomalie urinarie, nefrite interstiziale, disturbi della funzionalit... epatica, epatite con o senza ittero, dolore locale e indurimento nel sito di iniezione.

INTERAZIONI
La somministrazione contemporanea con anticoagulanti orali aumenta il rischio di emorragie gastro-intestinali.
Antagonizza l'effetto natriuretico della furosemide.
Antagonizza l'effetto ipotensivo degli ace-inibitori.
Può elevare la concentrazione plasmatica della digossina.
Può aumentare la litiemia (associato a Litio carbonato).
Può aumentare l'effetto tossico della ciclosporina

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