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GRAVIDANZA E MALATTIE REUMATICHE

Questo mese trattiamo un argomento scottante, altamente richiesto dalle navigatrici del sito reumatoide e del relativo forum: MATERNITA' E MALATTIA AUTOIMMUNE…quali rischi?…è possibile?
L'argomento, generalmente snobbato e poco trattato assume un particolare significato in presenza di una malattia autoimmune; se consideriamo poi il fatto che per talune patologie autoimmunitarie la preponderante è femminile, non possiamo non tentare di fare luce sui mille dubbi e paure che le donne desiderose di maternità inevitabilmente si pongono.
Un reumatologo mi disse: "E' doloroso diagnosticare ad un giovane l'artrite reumatoide o il lupus o qualsiasi altra patologia autoimmune, perché gli stai dicendo che la sua vita sta cambiando e perché inesorabilmente ti pone domande alle quali non vorresti mai rispondere".
Ma di una cosa era certo, non vi sono elementi per affermare che in presenza di una patologia autoimmune non si possa avere figli.
Le M.A.R.I.C.A. o malattie reumatiche infiammatorie croniche autoimmuni sono molteplici e caratterizzate da una disfunzione del sistema immunitario che non riconosce parti del proprio organismo.
Ciò che trovate di seguito riguarda la gravidanza nell'Artrite reumatoide e nel LES, patologie del gruppo delle M.A.R.I.C.A. altamente invalidanti e gravi non necessariamente vincolanti nella gravidanza.
L'A.R. patologia grave, colpisce circa 600.000 persone in Italia con un rapporto Uomo/Donna 1/4, cioè ogni 4 malati 3 sono donne. Poiché colpisce prevalentemente le donne ed in molti casi in età fertile, è doveroso chiarire che l'A.R. non riduce la fertilità. Essendo la malattia ad andamento altalenante, occorre attendere un periodo in cui i sintomi siano in remissione e valutare con il proprio reumatologo l'approccio terapeutico corretto. Il methotrexate farmaco importante nella cura dell'A.R. deve essere sospeso almeno 6 mesi prima della gravidanza, mentre si può continuare ad assumere tranquillamente cortisonici, idrossiclorochina e ciclosporina. E' bene assumere prima della gravidanza folina, importante vitamina capace di ridurre il rischio di importanti deformazioni del feto tra cui la spina bifida.
La donna deve essere seguita da un equipe di specialisti (reumatologo, neonatologo, ostetrico) che accertino ogni mese l'avanzamento della maternità in relazione all'andamento della patologia reumatica, con controlli di laboratorio da estendere al bambino nei due mesi successivi alla nascita.
Pensate che la scoperta del cortisone fu fatta proprio grazie alla gravidanza, infatti un ricercatore scoprì che il benessere della madre in A.R. era dovuto proprio ad un aumento della produzione di cortisolo, ecco il motivo per cui il 75% delle donne incinte hanno un miglioramento dei sintomi che si acutizzano dopo 3-4 mesi dal parto.
Particolare attenzione sull'uso degli antinfiammatori

L'elemento di rischio del feto è sicuramente il riacutizzarsi della patologia reumatica da parte della madre, da qui l'importanza di curare le gestanti con una politica farmacologica il più possibile vicina a quella precedente la gravidanza. Inoltre sono stati individuati fattori che possono in una certa misura danneggiare il feto, basti citare gli anticorpi anti-fosfolipidi e gli anticorpi anti-Ro/SSA (les). Ebbene in questi casi si cerca quanto possibile, di attuare un trattamento farmacologico che ne contrasti gli eventuali danni.
Ma vediamo in breve i farmaci antireumatici e il loro approccio in maternità:
Aspirina: Impiegata a basso dosaggio in alcuni protocolli terapeutici in corso di maternità per la prevenzione di stati ipertensivi, anche se va utilizzato con molta cautela per evitare emorragie al feto e l'eventuale chiusura del dotto di Botallo.
Antinfiammatori non steroidei: Particolare attenzione nel loro utilizzo negli ultimi mesi della gravidanza, in quanto possono provocare la chiusura del dotto di botallo con relativa riduzione del liquido amniotico. Possono essere utilizzati anche durante l'allattamento specialmente se utilizzati a periodi intermittenti e con molecole ad azione lenta (ibuprofene ecc.).
Corticosteroidi o cortisonici: I dati conosciuti in gravidanza si riferiscono all'utilizzo del prendnisone; è uno dei farmaci più utilizzati in gravidanza in quanto alcune molecole non giungono al feto in quanto metabolizzate dalla stessa placenta, anche se possono favorire delle complicanze quali, il parto pretermine. Per l'allattamento è preferibile attendere almeno 4 ore dalla sua assunzione al di sopra dei 20mg gg.
Idrossiclorochina: Ritenuto per molti anni teratogeno e quindi pericoloso in gravidanza, è stato rivalutato negli ultimi 10 anni, dopo che una sperimentazione su 100 donne gravide non ha constatato malformazioni fetali. Nell'allattamento nessun problema.
Azatioprina: Farmaco utilizzato nella prevenzione del rigetto in trapianti di rene, quindi l'argamente utilizzato in maternità, non ha rilevato totssicità per il feto in quanto a livello fetale il fegato manca di un enzima capace di trasformare in forma attiva la molecola del farmaco. Sconsigliato nell'allattamento.
Ciclosporina: Ampiamente utilizzato nei trapianti, non causa malformazioni. Allattamento sconsigliato.
Sulfasalazina: Se ne sconsiglia l'uso negli ultimi mesi della gravidanza per evitare l'ittero neo natale, anche se in generale il suo utilizzo non comporta particolari rischi.
Sali d'oro: Farmaco da assumersi con cautela in gravidanza, viene a titolo cautelativo sospeso per evitare possibili complicazioni al feto (epatite, nefrite ecc.)
Allattamento sconsigliato in quanto la molecola viene assorbita dal bambino.
Methotrexate: Farmaco altamente teratogeno, pericoloso in gravidanza. Da sospendersi 6 mesi prima della gravidanza stessa. Sconsigliato l'allattamento.
D-penicillamina: Sconsigliato il suo utilizzo in gravidanza e nell'allattamento.
Farmaci biologici: L'FDA ha classificato i biologici come B. Vale a dire non teratogeni, ma potenzialmente pericolosi. Significa che in gravidanza non si devono usare. Tuttavia crediamo (siamo tra i pochi in europa) che vadano usati nelle donne che desiderano una gravidanza fino a che resteranno gravide. Insomma...ciò favorirebbe le donne con AR a poter avere una gravidanza senza mtx e arava.

Ma quando si parla di malattie reumatiche autoimmuni non si parla solo ed esclusivamente di A.R. ma di una serie di patologie molto gravi che condizionano pesantemente la vita di chi le subisce.
Sicuramente tra queste figura il LES che, guarda caso in caso di maternità, presenta molti rischi sia per la madre che per il feto. Ma vediamo nel dettaglio quali:

Per la madre sicuramente è il rischio della riacutizzazione della malattia, con elevate mortalità materne in passato a causa della sospensione cautelativa dei farmaci necessari al contenimento della grave patologia. Oggi fortunatamente le cose sono cambiate, e l'utilizzo contemporaneo di cortisonici (prednisone e metilprednisolone) con azatioprina, antimalarici e ciclosporina hanno notevolmente ridotto la mortalità materna rendondola di fatto un'eventualità rara.
Altro problema in gravidanza è la GESTOSI:

Complicazione della maternità:
Colpisce in misura maggiore le donne affette dal Les, consiste nella perdita di proteina attraverso le urine, ipertensione, gonfiore alle gambe, sintomi peraltro simili alla riacutizzazione del LES.
I rischi per l'embione e per il neonato sono molteplici e da non sottovalutare:
La perdita fetale o aborto spontaneo quando avviene prima della 10a settimana e morte intrauterina dopo tale periodo. Da recenti studi risulta che l'aborto spontaneo si verifica nel 15% della popolazione generale e la morte intrauterina in una percentuale inferiore al 3,5%. Nelle malate di LES la frequenza di queste complicanze ostetriche è aumentata.
I fattori di rischio sono: una malattia attiva al momento del concepimento, l'ipertensione arteriosa, la glomerulonefrite, la perdita fetale in una gravidanza precedente e soprattutto gli anticorpi antifosfolipidi. Questi ultimi sono un gruppo di anticorpi di cui i più noti sono gli anticorpi anti-cardiolipina ed i l lupus anticoagulanti. Detti anticorpi si osservano anche in persone che non hanno il LES e si associano ad al cune manifestazioni cliniche quali le trombosi arteriose e venose e la perdita fetale. Quest'ul tima sembra appunto dovuta alla formazione di trombi a livello dei piccoli vasi della placenta con insufficienza di quest'organo, sofferenza e nei casi gravi morte del feto.
Recentemente, nella prevenzione della perdita fetale da anticorpi antifosfolipidi, si è raggiunto un notevole successo, con la somministrazione di aspirinetta, calciparina o, più recentemente, con eparina.
Il dosaggio degli anticorpi antifosfolipidi dovrebbe essere eseguito a tutte le malate di lupus prima e, periodicamente, durante tutta la gravidanza, per la possibilità che questi anticorpi dapprima negativi si positivizzino proprio durante la gestazione.
Per parto pretermine si intende il parto che avviene prima della 37a settimana di gravidanza.
Una delle cause più frequenti di parto pretermine è il ritardo della crescita intrauterina che può dipendere da una compromissione della placenta associata o meno alla positività di anticorpi antifosfolipidi.
Se il parto prematuro avviene, come nella stragrande maggioranza dei casi, dopo la 30a settimana, la prognosi per il nascituro è buona, sia a breve che a lungo termine . Se avviene in epoca precedente, come si osserva occasionalmente, i rischi sono maggiori.
Nelle pazienti affette da LES, la gravidanza comporta un rischio di complicanze superiore a quello normalmente atteso. Sconsigliare la gravidanza, indistintamente, a tutte le malate di LES sembra però oggi ingiustificato.
Infatti, con una opportuna programmazione, uno stretto monitoraggio ed una terapia tempestiva quando necessaria, oltre l'80% delle gravidanze in queste pazienti ha un esito favorevole.