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INTERROMPERE UN ANTI TNF PRIMA DI UN INTERVENTO RIDUCE IL RISCHIO DI INFEZIONI ?

INTERROMPERE UN ANTI TNF PRIMA DI UN INTERVENTO RIDUCE IL RISCHIO DI INFEZIONI ? - MALATTIE REUMATICHE

Interrompere o non interrompere un anti-TNF prima di un intervento? Questo è il problema (anche per il reumatologo). Ciò che per molti specialisti è ad oggi uno standard di cura, per altri può rappresentare un dubbio amletico. Perché se da un lato cessare l’immunosoppressione prima di un intervento di chirurgia ortopedica riduce il rischio di infezioni e accelera la guarigione delle ferite, dall’altro può aumentare il rischio di riacutizzazione postoperatoria della condizione reumatica, che può a sua volta compromettere la riabilitazione (1). Scherrer e colleghi hanno raccolto la sfida, promuovendo uno studio monocentrico e retrospettivo, attraverso il quale hanno valutato le infezioni correlate ad interventi chirurgici in 2.472 casi di chirurgia ortopedica, in pazienti con malattie reumatiche infiammatorie (2). I ricercatori hanno inoltre confrontato questi casi con 47.887 casi di chirurgia in pazienti con disturbi degenerativi o conseguenti a traumi. I risultati di questo studio sono stati senz’altro chiarificatori. Un’infezione legata all’intervento si era verificata in una percentuale di pazienti con malattia reumatica infiammatoria significativamente superiore rispetto a quella osservata per i pazienti dell’altro gruppo (2,0% vs 0,8%; p < 0,01). In tutti i casi esaminati, la maggior parte delle infezioni era intra-articolare (53%), di cui gran parte conseguenti l’artroplastica. Le infezioni superficiali e dei tessuti profondi erano invece meno comuni (28% e 19% rispettivamente). Quando si verificava un’infezione, essa era spesso associata con una prolungata ospedalizzazione e necessità di ulteriori interventi chirurgici.

 

Nel 78% dei casi di infezione, i colpevoli sono stati individuati: lo Stafilococco aureo era presente nel 35% dei casi, seguito dagli Stafilococchi coagulasi negativi (27%). I ricercatori, tuttavia, non hanno trovato differenze in termini di tipo di infezione e organismo, fra pazienti con malattie reumatiche infiammatorie e  pazienti appartenenti all’altro gruppo. Fra i pazienti reumatici, il rischio di infezioni era il più elevato quando l’intervento chirurgico era a carico di gomito e piede, mentre il più basso rischio si osservava negli interventi chirurgici della mano. Confrontando i pazienti reumatici con i pazienti non reumatici non è stato rilevato alcun aumento del rischio di infezione se il paziente stava prendendo un singolo DMARD. Tuttavia, il rischio di infezione era aumentato di 2,5 volte nei pazienti reumatici che assumevano più di un DMARD convenzionale o un anti-TNF, e di 7 volte quando il paziente assumeva più di 2 DMARD convenzionali. Il rischio di infezione è particolarmente alto (6 su 49 casi, 12%), se l'intervento è stato eseguito entro 1 anno dall'ultima dose di anti-TNF. Importante sottolineare come l’utilizzo di corticosteroidi, da soli o in associazione, era più frequente nei pazienti che avevano contratto infezioni, sebbene la differenza non raggiungesse la significatività statistica. Altri fattori di rischio per lo sviluppo di infezioni, validi per tutti i pazienti indipendentemente dalla malattia reumatica, comprendevano il sesso maschile, un intervento chirurgico maggiore, il fumo, l’obesità e la concomitanza di malattie cardiovascolari. Scherrer e colleghi concludono che i pazienti con malattia reumatica infiammatoria che assumevano immunosoppressori hanno un più elevato rischio di contrarre infezioni legate all’intervento chirurgico, specialmente quando in trattamento con più di un DMARD. Inoltre gli autori del paper suggeriscono di “pianificare con attenzione l’interruzione del DMARD”, in particolare se si tratta di un “anti-TNF con un lungo intervallo di somministrazione”, il quale dovrebbe essere sospeso almeno un ciclo prima dell’intervento.

 
L’articolo pubblicato dai ricercatori svizzeri fa sicuramente luce su questioni ancora aperte, cui è impossibile trovare risposta se non attraverso analisi retrospettive su ampie casistiche di pazienti. Studi prospettici randomizzati e ontrollati sarebbero molto utili, ma l’incidenza delle infezioni post-operatorie è troppo bassa per poter raggiungere una potenza statistica adeguata; essa richiederebbe infatti la valutazione di ogni possibile fattore di rischio e lunghi periodi di osservazione. Tuttavia alcuni aspetti della questione restano irrisolti o poco approfonditi. Fra questi, come gestire i diversi DMARD, siano essi chimici o biologici, quanto tempo dopo l’intervento ricominciare la terapia immunosoppressiva (è saggio attendere che la cicatrice chirurgica sia guarita?), che impatto può avere l’interruzione del trattamento sulla riabilitazione post-operatoria e quale la frequenza di riacutizzazione.

 

Speriamo che presto nuovi studi retrospettivi possano offrire risposte concrete.



Francesca Sernissi     Pharmastar Febbraio 2014

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