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LEGIONELLA E LISTERIA ASSOCIATE AD UTILIZZO ANTI-TNF

L’FDA ( Food and Drug Administration ) ha informato gli operatori sanitari che il Boxed Warning per l'intera classe dei bloccanti il Tumor Necrosis Factor alfa ( TNF-bloccanti ) è stato aggiornato per includere il rischio di infezioni batteriche da due agenti patogeni, Legionella e Listeria. Inoltre, il Boxed Warning e le sezioni Avvertenze e Precauzioni delle schede tecniche per tutti i bloccanti il TNF sono stati riviste in modo da contenere informazioni riguardo al rischio di infezioni gravi e dei relativi agenti patogeni che causano le malattie.

Le gravi infezioni, talora fatali, sono un rischio noto degli antagonisti del TNF. Queste infezioni possono coinvolgere vari apparati e siti, e sono causate da batteri, micobatteri ( es, tubercolosi ), funghi ( es, istoplasmosi, aspergillosi, candidosi, coccidioidomicosi, blastomicosi, pneumocistosi ), patogeni virali ( es, epatite B ), e altri opportunisti ( organismi che di solito non provocano malattie in persone sane, ma possono causare malattie gravi quando il sistema immunitario di una persona si è indebolito ).

Recentemente, l'FDA ha compiuto una revisione di casi di infezione nei pazienti trattati con antagonisti del TNF.
L'aggiunta di Legionella e Listeria alle schede tecniche dei bloccanti del TNF fornirà agli operatori sanitari maggiori informazioni sui patogeni opportunisti che possono causare gravi infezioni nei pazienti trattati con questi farmaci.

Informazioni aggiuntive per gli Operatori Sanitari

a) I pazienti trattati con antagonisti TNF-alfa sono ad aumentato rischio di sviluppare infezioni gravi che coinvolgono diversi sistemi di organi e siti che possono portare al ricovero ospedaliero o a morte a causa di batteri, micobatteri, funghi, agenti patogeni virali, parassiti e altri opportunisti.

b) I batteri patogeni Legionella e Listeria sono stati aggiunti alla Boxed Warning per l'intera classe degli antagonisti del TNF-alfa.

c) I rischi ed i benefici degli antagonisti TNF-alfa devono essere valutati prima di iniziare la terapia in pazienti con infezione cronica o ricorrente e nei pazienti con patologie concomitanti che possono predisporre i pazienti alle infezioni.

d) I pazienti di età superiore ai 65 anni e i pazienti che stanno assumendo terapia concomitante con immunosoppressori possono essere a maggior rischio di infezione.

e) Prima di iniziare il trattamento con bloccanti del TNF-alfa, e periodicamente durante la terapia, i pazienti dovrebbero essere valutati per tubercolosi attiva, e testati per l'infezione latente.

f) I pazienti devono essere monitorati per segni e sintomi di infezioni gravi durante il trattamento con i bloccanti del TNF-alfa.

g) Deve essere presa in considerazione la terapia empirica antifungina nei pazienti a rischio di infezioni fungine invasive che sviluppano una grave malattia sistemica.

Dati di sintesi

Ci sono attualmente cinque antagonisti del TNF-alfa disponibili negli Stati Uniti. Remicade ( Infliximab ) è stato approvato dall’FDA nell’agosto 1998, Enbrel ( Etanercept ) nel novembre 1998, Humira ( Adalimumab ) nel dicembre 2002, Cimzia ( Certolizumab pegol ) nell'aprile 2008, e Simponi ( Golimumab ) nell’aprile 2009.

FDA ha identificato casi di polmonite da Legionella nei pazienti trattati con i bloccanti del TNF-alfa. Una ricerca nel database AERS ( Adverse Event Reporting System ) nel periodo 1999-2010 ha identificato 80 pazienti che hanno sviluppato polmonite da Legionella dopo aver ricevuto Infliximab, Adalimumab, Etanercept, e Golimumab. L'età mediana dei pazienti era di 56 anni ( range: 25-85 anni ).
L'indicazione più frequente per la somministrazione di un bloccante il TNF-alfa nella serie dei casi era l'artrite reumatoide ( 65% ). La durata mediana della somministrazione del bloccante del TNF-alfa prima della comparsa della polmonite da Legionella era di 10.4 mesi ( range: meno di 1 mese - 73 mesi ).
Degli 80 casi, i report di 30 pazienti hanno fornito informazioni relative alla conferma di laboratorio dell’infezione da Legionella. Molti dei pazienti avevano ricevuto Metotressato, corticosteroidi o entrambi i farmaci in modo concomitante. Nella serie dei casi ci sono stati 14 morti.

Una ricerca della letteratura medica in lingua inglese ha permesso di identificare case report pubblicati su 23 pazienti che hanno sviluppato la polmonite da Legionella dopo essere stati trattati con antagonisti del TNF-alfa per le malattie reumatologiche, malattie infiammatorie intestinali, e psoriasi. I 23 pazienti avevano un’età compresa tra i 26 e i 71 anni . I farmaci anti-TNF-alfa somministrati comprendevano: Infliximab, Adalimumab, Etanercept.
Ventidue pazienti avevano ricevuto in modo concomitante farmaci immunosoppressori ( Metotrexato e/o corticosteroidi più comunemente ). Quattro pazienti hanno manifestato una grave polmonite che ha richiesto ventilazione meccanica, e cinque pazienti hanno ricevuto un trattamento in un’Unità di terapia intensiva ( UTI ) dell'ospedale. Tre dei 23 pazienti sono morti. Un paziente ha sviluppato un secondo episodio di polmonite da Legionella dopo ri-somministrazione del bloccante del TNF-alfa.

L'FDA ha ricevuto segnalazioni di eventi avversi di gravi infezioni causate da Listeria monocytogenes nei pazienti trattati con antagonisti del TNF. Una ricerca della letteratura medica in lingua inglese ha permesso di identificare 26 casi pubblicati di infezione da Listeria nei pazienti trattati con un bloccante il TNF-alfa, tra cui la meningite, la batteriemia, l’endoftalmite e la sepsi. Sono stati riportati 7 decessi. Molti report hanno evidenziato che i pazienti avevano anche ricevuto in concomitanza farmaci immunosoppressori.
Inoltre, l'FDA ha identificato infezioni fatali da Listeria in una revisione dei dati riguardanti le infezioni confermate in laboratorio che si sono verificate in fase di studi clinici pre-marketing di fase 2 e 3 e nell'esperienza post-marketing.

I patogeni Legionella e Listeria sono stati aggiunti alla Boxed Warning per l'intera classe degli antagonisti del TNF, in modo che gli operatori sanitari siano consapevoli del fatto che questi agenti patogeni possono provocare conseguenze gravi e potenzialmente fatali nei pazienti trattati con bloccanti del Tumor Necrosis Factor. ( Xagena2011 )

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