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MALATTIE REUMATICHE E SALUTE RIPRODUTTIVA: PRIME LINEE GUIDA AMERICANE

MALATTIE REUMATICHE E SALUTE RIPRODUTTIVA: PRIME LINEE GUIDA AMERICANE - MALATTIE REUMATICHE

Pochi giorni fa l'American College of Rheumatology (ACR) ha pubblicato le linee guida 2020 per la gestione della salute riproduttiva nelle malattie reumatiche e muscoloscheletriche.

Si tratta delle prime linee guida di pratica clinica basate sull'evidenza relative alla gestione dei problemi di salute riproduttiva per tutti i pazienti con malattie reumatiche.

"Queste linee guida sono fondamentali, perché sono le prime raccomandazioni ufficiali che mettono insieme le conoscenze di reumatologia con quelle di ostetricia e ginecologia (OB-GYN)", ha detto Lisa Sammaritano, autore principale della linea guida. "Le malattie reumatiche colpiscono molti individui giovani; tuttavia, è stata fornita poca educazione ai professionisti reumatologi sulle attuali pratiche di ginecologia ostetrica".

Le linee guida forniscono informazioni di base e raccomandazioni per affrontare i problemi di salute riproduttiva nell'intero spettro dei pazienti reumatologici, con particolare attenzione a diagnosi specifiche che richiedono raccomandazioni più dettagliate come il lupus eritematoso sistemico (LES) e la sindrome antifosfolipidica (APS).

Le linee guida forniscono 12 raccomandazioni di buona pratica non graduate e 131 raccomandazioni graduate che hanno lo scopo di guidare la cura dei pazienti reumatologici.

Le raccomandazioni di buona pratica sono quelle in cui l'evidenza indiretta è abbastanza convincente da far ritenere inutile un voto formale; queste non sono graduate e sono presentate come suggerimenti piuttosto che come raccomandazioni formali. Le raccomandazioni sono state suddivise in sei categorie: contraccezione, tecnologia della riproduzione assistita (terapie di fertilità), conservazione della fertilità con terapia gonadotossica, terapia ormonale sostitutiva della menopausa, valutazione e gestione della gravidanza e uso di farmaci.

Mentre alcune delle raccomandazioni sono “forti”, molte delle raccomandazioni presentate sono condizionate dalla mancanza di dati. Le donne in gravidanza non sono generalmente arruolate in studi clinici; e pochi studi sulla salute materna si concentrano sulle pazienti reumatologiche. Alcune raccomandazioni degne di nota di ogni categoria includono:

Contraccezione
• Si raccomanda vivamente alle donne con malattie reumatiche che non hanno lupus o APS di usare contraccettivi efficaci con una raccomandazione condizionale di usare preferibilmente IUD altamente efficaci o un impianto progestinico sottodermico.
• Forte raccomandazione contro l'uso di contraccettivi combinati estrogeno-progestinici nelle donne che risultano positive agli autoanticorpi antifosfolipidi (aPL) o APS.

Tecnologia riproduttiva assistita (Terapie della fertilità)
• Forte raccomandazione per la terapia della fertilità nelle donne con malattie reumatiche non complicate che ricevono farmaci compatibili con la gravidanza, la cui malattia è stabile, e che risultano negative per l'aPL. Raccomandazioni specifiche si rivolgono anche ai pazienti che risultano positivi alla aPL e suggeriscono una procedura di coagulazione del sangue.
• Raccomandazione condizionale contro l'aumento del dosaggio del prednisone durante le procedure di terapia della fertilità nei pazienti affetti da lupus.

Conservazione della fertilità
• Raccomandazione condizionale contro la co-terapia con testosterone negli uomini con malattia reumatica che ricevono ciclofosfamide (CYC) e un suggerimento di buona pratica per crioconservare lo sperma prima del trattamento CYC negli uomini che lo desiderano.
• Raccomandazione condizionale per la co-terapia con antagonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine  a somministrazione mensile per le donne in premenopausa con malattia reumatica che ricevono mensilmente iniezioni /infusioni di CYC per prevenire l'insufficienza ovarica precoce.

Valutazione e gestione della gravidanza
• Forte suggerimento di buona pratica per consigliare le donne con malattie reumatiche, che stanno considerando la gravidanza, sui migliori risultati materni e fetali associati con l’inizio della gravidanza quando la malattia ha un’attività ridotta.
• Raccomandazione condizionale di trattare i pazienti affetti da lupus con aspirina a basso dosaggio giornaliero (da 81 a 100 mg) a partire dal primo trimestre. Per le donne che risultano positive all'aPL e che non soddisfano i criteri per l'APS ostetrica o trombotica, si raccomanda condizionalmente di trattare preventivamente con un'aspirina giornaliera (da 81 a 100 mg) a partire dall'inizio della gravidanza fino al parto.

Terapia della menopausa e terapia ormonale sostitutiva
• Un suggerimento di buona pratica per utilizzare la terapia ormonale sostitutiva in donne in postmenopausa con malattia reumatica che non hanno il lupus o hanno un test aPL positivo; e che hanno gravi sintomi vasomotori, non hanno controindicazioni, e il trattamento del desiderio.
• Una raccomandazione condizionale per la terapia ormonale sostitutiva nelle donne con lupus e senza aPL.
• Si consiglia di non trattare con la terapia ormonale sostitutiva le donne con aPL asintomatica e si consiglia vivamente di non trattare con la terapia ormonale sostitutiva le donne con qualsiasi forma di APS.

Uso di farmaci (paterno e materno)
• Si sconsiglia vivamente l'uso di CYC e talidomide negli uomini prima di tentare il concepimento.
• Forte raccomandazione contro l'uso di FANS nel terzo trimestre.

Tra le persone coinvolte nello sviluppo delle nuove linee guida vi erano reumatologi, ostetrici/ginecologi, specialisti in medicina della riproduzione, epidemiologi e pazienti con malattie reumatiche. Le linee guida ACR sono attualmente sviluppate utilizzando la metodologia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE), che crea standard rigorosi per giudicare la qualità della letteratura disponibile e assegna punti di forza alle raccomandazioni che si basano in gran parte sulla qualità delle prove disponibili.

"Questa linea guida dovrebbe aprire vie di comunicazione tra il reumatologo e il paziente, così come tra il reumatologo e il ginecologo", ha detto il Dr. Sammaritano. "Una migliore comprensione dei rischi e dei benefici delle opzioni di salute riproduttiva migliorerà la cura del paziente fornendo una contraccezione sicura ed efficace, migliorando gli esiti della gravidanza attraverso il concepimento durante i periodi in cui la malattia è inattiva, e consentendo un controllo continuo delle malattie reumatiche durante e dopo la gravidanza con l'uso di farmaci adatti".

Una bozza delle linee guida è stata presentata durante l'incontro annuale ACR/ARP 2018 a Chicago. Da allora, il team ha condensato la bozza originale in tre parti in un unico, conciso documento, con un background dettagliato e una discussione ora disponibile online. Il team di sviluppo delle linee guida ha anche incorporato dei diagrammi di flusso codificati a colori per evidenziare i punti comuni di decisione, per renderle di facile utilizzo. 

Tratto da Pharmastar.it - Aprile 2020

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