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MEETING A.I.R.A. O.n.l.u.s. 2008

MEETING A.I.R.A. O.n.l.u.s. 2008 - MALATTIE REUMATICHE

IL DOLORE IN REUMATOLOGIA
Relatore Dott. Roberto Gorla

 

Le diapositive in power point, proiettate durante l’esposizione, vanno richieste telefonando al n. 0371-432 

 
La parola Reumatismo, Reumatico, ecc. evoca nell'individuo comune DOLORE OSTEOARTICOLARE.

Approssimativamente 1 su 5 pazienti si rivolgono al medico di famiglia per dolore o disfunzione muscolo-scheletrica. Nella maggior parte dei casi si tratta di condizioni benigne o autolimitanti. La diagnosi di una malattia reumatica non è in genere difficile se si ha esperienza.
Vanno riconosciute precocemente le forme croniche ed invalidanti perché una terapia precoce può prevenire la disabilità. Ogni malato "sente" e "riferisce" i propri sintomi in modo diverso, dipendente dal proprio vissuto, sensibilità, esperienza, paura, modo di essere.
Spirito e corpo sono una unica entità in equilibrio instabile. La sofferenza del corpo modifica lo spirito di una persona. La sofferenza dello spirito ammala il corpo.
Le componenti del dolore:

- nocicettivo
- neuropatico
- centrale

Il medico deve la persona nel suo complesso e non solo la malattia per questo deve agire per il benessere complessivo del malato. La malattia vista dal di fuori, viene curata con i farmaci, ove necessario con la chirurgia e a volte con la fisiocinesiterapia e agopuntura. Se invece ci si accorge che aggredisce il malato DENTRO, occorre agire per adesione valutando il comportamento dell'individuo, aiutandolo anche con l'ausilio di un psicologo.
La medicina deve basarsi sull'evidenza e quella più forte deriva dagli studi clinici. Si ragiona quindi sulle modelle di ARMANI. Se oggi quindi notiamo nell'abbigliamento sempre più leggero il sintomo che la terra si sta riscaldando, dobbiamo fare altrettanto con le malattie reumatiche, costose per le casse dello Stato Italiano, che deve fronteggiare sempre più richieste di pensioni d'invalidità, di richieste di assistenza diretta, di costi sempre più elevati per l'aumento di malattia in età lavorativa, ebbene tutto questo sta ad indicare l'aumento considerevole che negli ultimi anni del numero di tali malati cronici.
Le malattie reumatiche si dividono in INFIAMMATORIE e NON INFIAMMATORIE; e la differenza risiede nella tipologia del DOLORE (vedi tabella 12).
Il malato generalmente afferma: sono particolarmente stanco da quando ho questa patologia, sono calato di peso; vengono rilevati linfonodi superficiali multipli, oppure occorre considerare che può avere delle terapie concomitanti. Alcune domande noi le reputiamo fondamentali da fare a tutti i malati con dolore articolare, la fotosensibilità, la presenza di quel fenomeno vascolare come ad esempio; un'ischemia dove non giunge il sangue alle estremità delle dita, detta: fenomeno di Reynaud, oppure la sensazione di occhio e/o di bocca molto asciutti, la presenza di trombosi. Tutto questo per sospettare una connettivite autoimmune.
Infine, ed è fondamentale, raccolte tutte queste informazioni, occorre stabilire quali sono le caratteristiche del paziente, per avere la probabilità che possa in realtà, avere la diagnosi che sospettiamo; sicuramente: il sesso e l'età.
Vi sono patologiche che non potranno mai essere viste in un bambino; una polimialgia reumatica non insorge mai in un bambino, di solito sorge in persone anziane. La razza ad esempio è un problema emergente: Nei nostri ambulatori stiamo vedendo sempre più razze che talvolta non hanno le caratteristiche precise a cui eravamo abituati durante le visite ai soggetti Europei cioè di razza caucasica, e ancora: le abitudini di vita lavorative, con la valutazione del peso corporeo e la relativa costituzione di quel malato; e tutti questi dati riferiti dal paziente che possono servire a meglio definire quel dolore.

Questo è soltanto un gioco, ma a me piace farlo (diapositiva n. 28 e 29).
Parto dal dolore articolare che mi lamenta il malato, e la prima cosa che vado a discriminare è il fatto che vi sia o meno una tumefazione articolare?
Perché se la risposta è negativa, la probabilità si restringe tra le principali caratteristiche: ARTROSI, FIBROMIALGIA, MALATTIE SECONDARIE ad esempio la tiroide, epatopatie, o alcune connettiviti che possono non dare tumefazione articolare.
Ma se vi è una tumefazione, la chiamo ARTRITE.
Allora, questa artrite com'è: SIMMETRICA o non SIMMETRICA? Perché già discrimino tra una forma reumatoide, che è sempre simmetrica, alcuni casi di Lupus o di Connettivite mista possono dare un'artrite simmetrica, oppure possiamo rimanere tutti fregati dall'infezione da parvovirus, che però tende a regredire.
Una tumefazione artritica NON SIMMETRICA, invece è una caratteristica fondamentale di tutto il gruppo delle forme spondilo artritiche, cioè la Spondilite (vedi diapositiva n. 33), l'artrite psoriasica, le artriti infettive, ma anche della gotta e della pseudo gotta.

(diapositiva 35) Oltre, a valutare il dolore e la tumefazione, cosa facciamo: alcuni semplici esami, cioè gli indici di infiammazione; se io ho un dolore articolare non ho la tumefazione, confermo in genere confermo di non avere gli indici di un'infiammazione; e ancora una volta così andiamo a classificare le forme meccaniche.
In genere le forme da dolore articolare, con incremento degli indici di flogosi, comprendono tutte quelle in cui è presente l'artrite, l'abbiamo detto poco fa; ma noi possiamo avere indici di flogosi anche in forme senza tumefazione, il lupus eritematoso sistemico (diapositiva 36), la sclerodermia (diapositiva 37), la sindrome di Sjogren (diapositiva 38), sono delle patologie di tipo infiammatorio, coinvolgono il sistema immunitario, addirittura noi possiamo avere, delle condizioni in cui l'infiammazione è assolutamente esagerata, rispetto a ciò che ci aspettiamo; si tratta del caso di persone in genere anziane con più di 60 anni che quasi improvvisamente dall'oggi al domani, sviluppano una sintomatologia dolorosa dei cingoli, cioè soprattutto, collo, spalle, braccia e a livello delle anche tanto da non riuscire ad uscire dal letto, per la condizione che sorge acutamente; si chiama: polimialgia reumatica, dove l'infiammazione raggiunge valori stellari, non raggiungibili in genere con un'artrite reumatoide.
Questa patologia molto benigna con il cortisone tende a regredire o anche guarire, può essere tuttavia complica, e questo richiede esperienza, da una vasculite.
Una vasculite particolare dell'arteria temporale, (questa è la tempia di questo signore), che potrebbe determinare delle gravi complicazioni, sull'occhio; potrebbe dare cecità; quindi va diagnosticata e trattata precocemente
 
Sicuramente uno dei nodi spinosi che consideriamo come reumatologi quando affrontiamo il problema di dolore articolare è questo esame di laboratorio; si chiama fattore reumatoide, la stessa cosa vale in parte per gli Anti nucleo o ANA, un dolore articolare con fattore reumatoide negativo dovrebbe essere la tipica caratteristica di malati che hanno artrosi e fibromialgia ma è negativo anche il fattore reumatoide, per i soggetti che hanno artrite o una poliartrite si parla quindi di spondilo artriti sieronegative. Il fattore reumatoide positivo però, non è una esclusiva dell'artrite reumatoide. Il 70% solo dei malati con Artrite reumatoide hanno il fattore reumatoide, ma ad esempio: abbiamo delle patologie come la sindrome di Sjogren in cui è presente in quasi tutti i soggetti, in quasi tutti i soggetti con criobulinemia, che è una particolare vasculite che può conseguire a delle epatiti o da virus B o da virus C.
In questi casi noi, veniamo tratti in inganno perché in questo caso non abbiamo la tumefazione, quindi non potremo confonderlo con l'artrite reumatoide, ma in altre connettiviti, è fondamentale l'approfondimento diagnostico perché potremmo definire reumatoide, invece delle patologie diverse che richiederebbero dei trattamenti del tutto diversi.

Un capitolo a se l'ho lasciato per il mal di schiena: Essa è una condizione che colpisce il 100% delle persone che vivono più di 40 anni, almeno una volta nella vita aver avuto un mal di schiena è quasi normale ed è stato sperimentato dalla gran parte della popolazione; ed è la prima causa di perdita della giornata di lavoro al mondo. Il dolore di schiena può essere esacerbato dal lavoro. Può avere un normale indice di flogosi e se facciamo una radiografia vediamo che ci sono delle note di artrosi, sostanzialmente il dolore alla schiena che colpisce una persona in un'età media-avanzata generalmente è un'artrosi o può essere dovuto a delle compressioni radicolari. Ma un dolore alla schiena che viene lamentato da una persona giovane; una persona che ti dice che insorge soprattutto di notte, e che lo definisce quasi un insabbiamento, e che migliora se esce dal letto e compie degli esercizi; la dove gli indici di infiammazione sono incrementati e le radiografie mi dimostrano la tipica infiammazione alle articolazioni sacro iliache, queste si chiamano spondiliti. Le spondiliti comprendono la forma anchilosante, la forma psoriasica, le artriti reattive, e quelle dovuto a malattie infiammatorie croniche intestinali.
Come vedete la colonna vertebrale perde la tipica elasticità dei movimenti, le articolazioni sacro iliache vanno incontro ad un processo di rimaneggiamento infiammatorio, la colonna diventa una canna di bambu (diapositiva 33 e 34), anchilosata e saldata responsabile della perdita di capacità di movimento. Tra questo gruppo di malattie è classificata anche l'artrite che può venire nei soggetti che hanno psoriasi o parenti stretti della psoriasi; ancora una volta può essere coinvolta la colonna vertebrale ma possono essere coinvolte da un processo artritico anche le articolazioni periferiche.
Iin una variante particolare l'artrite psoriasica può assomigliare in tutto e per tutto ad una forma reumatoide addirittura più cattiva, perché vi è una forma di artrite psoriasica definita MUTILANTE.
Nell'ultimo snodo di questo ragionamento del reumatologo, ci sta invece la considerazione sugli auto anticorpi, a prototipo ho messo gli anticorpi anti nucleo.
Un soggetto che ha dolore articolare e non ha la presenza di ANA, giustamente può avere: o una forma di tipo degenerativo o funzionale, cioè una forma senza tumefazione, oppure avere una spondilo artrite sieronegativa, ed in questo caso i pazienti con queste patologie hanno la presenza degli auto anticorpi.

Gli auto anticorpi invece, caratterizzano tutte le malattie immuno sistemiche definite anche come connettiviti autoimmuni, ma gli anticorpi anti nucleo li possiamo trovare come fattore reumatoide nei soggetti sani anziani, e li possiamo trovare in tutte una serie di altre patologie tra cui le patologie infettive, anche avvenute molti anni prima.
Il Lupus Eritematoso (diapositiva n. 36) la chiamiamo la principessa o la regina delle malattie auto immuni sistemiche, perché questo processo autoimmune che si scatena all'interno dei piccoli vasi colpisce tutto il corpo ed in tutti gli apparati dell'organismo. In genere il Lupus vede il suo momento peggiore di acuzie all'esordio, poi se viene riconosciuto e curato difficilmente torna ai livelli iniziali, ma nel Lupus possono esserci mille sintomi e segni sistemici, come febbre, stanchezza, calo di peso; nel Lupus vengono colpiti i globuli bianchi, i globuli rossi, le piastrine, si può avere una depressione midollare; nel Lupus viene colpita la pelle, qui vedete il tipico rush cutaneo a forma di farfalla a cavallo del naso, nel Lupus è colpita la pleure, il pericardio, nel Lupus possono essere colpiti i reni, il sistema nervoso centrale, ecc.
Questa è una malattia auto immune che ha i propri auto anticorpi e che ha la propria attivazione immunitaria caratterizzata da una forte riduzione del complemento durante la fase attiva, questa è una malattia che impone una terapia di tipo immuno depressiva.
Questo cavallo pazzo imbizzarrito del sistema immunitario deve essere frenato talvolta, per salvare la vita della persona affetta da tale patologia. Un ragionamento analogo, seppur sia del tutto diverso, diversa come patogenesi è per la sclerodermia o sclerosi sistemica, dove spicca questo fenomeno vascolare delle mani che non vengono irrorate dal sangue, mani che sono bianche sulle punte e che successivamente diventano bluastre perché cianotiche. Fenomeno che può precedere di molti anni l'esordio invece di quella che viene definita, la pelle dura; una sclerodermia vera e propria che non vede come momento peggiore il coinvolgimento della pelle in se, ma il coinvolgimento degli organi interni, il cui esempio più importante è rappresentato dai polmoni, con la formazione di una fibrosi polmonare che di conseguenza può impegnare sempre di più il cuore, fino allo scompenso della sezione destra del cuore. Anche questa malattia viene diagnosticata per i suoi auto anticorpi.
Sfioro velocemente la sindrome di Sjogren, caratterizzata da una secchezza delle mucose, per una carente produzione di saliva, di lacrime, di secreti, ed è fra tutte la patologia forse, più fastidiosa, ma meno invalidante seppure questi sintomi possono, soggettivamente invalidare il soggetto ma non dal punto di vista della sopravvivenza.
La sindrome di Sjiogren tra tutte le malattie tra l'altro è quella che risponde meno agli immuno depressori.

Chiudo la mia chiacchierata parlando dell'artrite reumatoide:
Quando si parla di Artrite reumatoide ci si deve porre una domanda: cosa oggi possiamo fare con quello che abbiamo in mano come armi per coloro che avranno l'Artrite reumatoide o che ce l'hanno da poco? Alcune acquisizioni:

 
l'Artrite reumatoide, al pari di altre poliartriti, ha questa caratteristica: i sintomi e l'infiammazione vanno in modo fluttuante nel tempo, questi sono trent'anni di storia della malattia. Ma sebbene si alternino periodi di benessere a periodi di riacutizzazione della malattia inesorabilmente procede praticamente il danno anatomico che vediamo con le radiografie, cui consegue una permanente disabilita.
Queste sono le mani di un malato con artrite reumatoide che dura da poco tempo(figura…..), queste sono le mani di una malata con artrite reumatoide che ha necessità di ausili per compiere determinate operazioni quotidiane (diapositiva n. 41), non riuscirebbe altrimenti ad aprire un barattolo. Quelle che sono le evidenze che si sono accumulate tra gli anni 80 e 90 ci hanno insegnato che tutti gli studi disegnano questa curva (diapositiva n. 42) del danno anatomico delle articolazioni del malato di artrite reumatoide, la curva è molto pendente all'inizio della malattia, cioè in 2/3 anni abbiamo il massimo numero di articolazioni erose e poi pian piano raggiunge un plateau, cioè la maggior parte del danno si svolge nei primi anni della malattia ed è nei primi anni che questo deve essere stroncato.
L'artrite reumatoide è caratterizzata da un dolore (diapositiva n. 43) che compromette la capacità funzionale delle articolazioni, il dolore disturba il sonno, l'insonnia genera stanchezza ed insieme all'incapacità funzionale portano ad una depressione della psiche del soggetto malato, e come dicevo prima, la disabilita si accentua perché il malato recepisce il dolore in modo assolutamente amplificato.
L'artrite reumatoide riconosce un'evoluzione verso la disabilita (diapositiva n. 44) facendo lievitare enormemente i costi sociali di gestione di questa malattia, riferita in dollari di un periodo lontano perché stiamo parlando di fine anni 90. Come potete vedere, se riusciamo ad arrestare la malattia in uno stadio di disabilita assente e/o molto contenuta, noi abbiamo dei costi annui diretti per spesa sanitaria, ricoveri ambulatoriali e dei relativi farmaci, assolutamente inferiore rispetto quello che osserviamo al progredire della malattia medesima, tanto che la società internazionale dei reumatologi dell'American College Rheumatology ha studiato nel 2002 delle importantissime linee guida che definiscono finestre di opportunità data al paziente di stroncare l'evoluzione dell'artrite, se questa viene trattata precocemente, per impedire l'instaurarsi precoce di lesioni irreversibili, vuol tuttavia dire. Fare una diagnosi precoce (diapositiva n. 45).
Per curare precocemente un'artrite reumatoide questa deve essere diagnosticata precocemente, e i criteri per tale diagnosi compilati nel 1987 non sempre calcano alla perfezione all'esordio della malattia.
Questo perché all'esordio non abbiamo i noduli reumatoidi e/o il fattore reumatoide, non abbiamo variazioni radiologiche e spesso l'infiammazione è inferiore rispetto a quella che abbiamo nel decorso della malattia. L'Artrite reumatoide, può avere un decorso di tipo persistente cronico, o anche fortemente aggressivo, cioè distruggere velocemente le articolazioni; ma l'artrite reumatoide potrebbe anche apparire molto turbolenta per poi spegnersi da sola. Ora, come faccio a curare un malato non sapendo se si trova in questa condizione? Guai dare un sovraccarico di farmaci a chi è destinato ad avere una malattia che tende a spegnersi. Non è lecito fare del male con i farmaci a una persona candidata a non avere l'artrite; questo richiede una grande, enorme esperienza da parte del reumatologo per basarsi su dei fattori prognostici che possano aiutare ad individuare i pazienti più a rischio di un'evoluzione turbolenta e comunque, mettersi a disposizione del malato per vederlo tutte le volte che serve all'esordio della malattia. Quindi abbiamo lavorato sui medici di medicina generale, con la collaborazione delle associazioni e ancora dobbiamo chiedere una mano alle associazioni perché questo avvenga, per facilitare la diagnosi precoce.
Il medico di medicina generale deve avere un sospetto precoce ed inviare allo specialista questo malato; il quale deve considerare precocemente un trattamento aggressivo appropriato e antireumatico, all'esordio della malattia, senza sovra trattare i malati.
Un malato ha bisogno di un rapporto di tipo multi specialistico, non bastano soltanto i farmaci, non basta solo il reumatologo, talvolta occorre che queste articolazioni vengano riabilitate, spesso un programma educazionale deve essere impartito a questa pazienti, ed è questo il lavoro del fisiatra. Spesso occorre, nei malati con artrite reumatoide, ripristinare anche chirurgicamente la funzionalità articolare.
In conclusione (diapositiva n. 51), che le poliartriti, in un numero elevato di casi, inducono disabilita che soltanto una diagnosi e una terapia precoce, possono modificare il decorso invalidante di queste malattie e che la possibilità di individuare precocemente forme persistenti e quindi scegliere un'opportuna terapia, dipende moltissimo dall'esperienza e dal costante impegno di studio di queste patologie.
Il MEETING continua il prossimo mese con la seconda parte, in particolare con la relazione del Dott. Filippini Matteo intitolata: "IL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DELL'ARTRITE REUMATOIDE".

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