Home » Argomento del mese » MEETING A.I.R.A. O.n.l.u.s. 2008 4° PARTE

MEETING A.I.R.A. O.n.l.u.s. 2008 4° PARTE

MEETING A.I.R.A. O.n.l.u.s. 2008  4° PARTE - MALATTIE REUMATICHE

A CURA DELL'ORTOPEDICO DOTT. MEGARO ALMERICO

Io oggi, vi porto l’esperienza del nostro ambulatorio congiunto multi disciplinare, ortopedico, reumatologo-fisiatra, che il vulcanico dott. Gorla ha concepito circa 4 anni fa ed è a mio avviso, una attività ambulatoriale ormai oliata e ben organizzata.
Qual è il razionale dell’intervento dell’ortopedico e del fisiatra, nella gestione del paziente già in cura dall’immunologo?
Le malattie reumatiche come voi sapete, sono delle malattie generali il cui trattamento resta prioritario ed è di competenza dell’immunologo, dell’internista e del ricercatore. Esistono però una serie di malattie locali, che possono essere organiche ma per quel che ci interessa, sono quelle articolari che possono essere affrontate dal fisiatra, dal chirurgo che sia ortopedico o che sia neurochirurgo, per determinate patologie.
Nelle malattie reumatiche, in particolare nell’artrite reumatoide le articolazioni più interessate sono quelle dell’arto superiore, della mano e del polso; e questa è la frequenza con cui le varie articolazioni in percentuale in ordine decrescente, vengono interessate da queste malattie. Spesso sono bilaterali; nel 90 % dell’interessamento delle mani e del polso, l’interessamento articolare è bilaterale e spesso il coinvolgimento delle mani e del polso costituiscono la prima manifestazione di dolore (nel 70% dei casi); cioè il paziente va dal medico di base perché comincia ad avere il dolore alle dita o al polso.
Purtroppo l’interessamento articolare di queste malattie è additivo ossia viene colpita una prima articolazione seguita poi dalla seconda che si aggiunge; per cui le varie articolazioni vengono interessate in maniera additiva.
In maniera molto descrittiva, che cosa succede dal punti di vista esclusivamente meccanico? L’infiammazione dell’articolazione determina la produzione di sostanze infiammatorie, lesive per le strutture cartilaginee che da un primo momento, determinano l’ispessimento del panno sinoviale dell’articolazione, la formazione di liquido dentro l’articolazione, che da il dolore e la tumefazione. Se la patologia evolve, la persistenza di queste sostanze infiammatorie all’interno dell’articolazione, determinano l’usura e il cedimento delle strutture che costituiscono l’articolazione. Le strutture principali sono: I legamenti, i tendini e la cartilagine articolare. Il cedimento delle strutture tendinee e dei legamenti fa si che le articolazioni diventino instabili.
I legamenti sono quelle strutture che ad un certo punto fermano l’escursione di un’articolazione, ossia il mio dito arrivato a questo punto si ferma, perché qui c’è un legamento che tiene e che non fa andare un’articolazione oltre l’escursione articolare fisiologica. Se l’infiammazione cronica di un’articolazione non viene spenta, il legamento si usura, viene lesionato, non tiene più; per cui nell’utilizzo quotidiano di una mano, nello stringere ad esempio un barattolo; da notare che le prime manifestazioni sono sulla mano dominante; si avrà la deviazione erosiva dell’articolazione. Se ulteriormente queste deviazioni articolari non vengono fermate con le terapie farmacologiche e chirurgiche, vanno ad istaurarsi delle deformità fisse: cioè vuol dire che se all’inizio sono correggibili passivamente poi non sono più correggibili neanche dal fisiatra, oppure utilizzando un tutore articolare o utilizzando dei principi di economia articolare, devono quindi essere corretti con l’intervento chirurgico.
Per fortuna anche se la terapia farmacologica non riesce a frenare o a fermare l’evoluzione della erosione e dell’usura dell’articolazione, esistono diversi meccanismi compensatori, per cui il paziente riesce a fare in maniera utile sia i movimenti fini, come scrivere; che a utilizzare la mano con forza. Quindi non è che il paziente reumatoide allo stadio tardivo se si vede la radiografia con l’osso consumato deve essere operato, non è un’operazione matematica.
Ci sono casi invece in cui l’interessamento articolare che sia allo stadio iniziale o medio che allo stadio finale; determina nel paziente la riduzione di forza e una serie di difficoltà e di limitazione nell’attività personali di relazione. A questo punto il problema principale del paziente è:
a chi mi devo rivolgere? torno dal medico di base? vado dall’immunologo, dall’ortopedico o dal neurochirurgo? E’ per questo che è nata l’idea di costituire una collaborazione tra le diverse figure mediche che riesce a coprire quasi a 360° almeno l’approccio alle principali problematiche del paziente reumatico per poi eventualmente dirottarlo ad una valutazione prettamente specialistica, nel senso che se vediamo una problematica della temporo mandibolare non risolta nonostante le terapie farmacologiche, verrà chiesta poi una valutazione maxillo facciale.
Questo ambulatorio ci ha dato molta soddisfazione, secondo noi soprattutto perché permette un duplice vantaggio, per l’ortopedico quello di poter scegliere insieme al collega immunologo il momento giusto in cui intervenire sul paziente reumatico, però anche da parte del reumatologo il vantaggio di poter gestire meglio dal punto di vista terapeutico farmacologico il paziente.
Perché per l’ortopedico è molto utile avere l’immunologo vicino nel momento della visita e non averlo nel suo studio dopo che gli è stato inviato dal reumatologo?
Perché nel momento che vedo il malato ho una serie di quesiti a cui devo avere immediata risposta, cioè il primo è: tu mi mandi questo paziente perché a questa articolazione con un problema però io devo decidere insieme all’immunologo quando intervenire per non rischiare d’intervenire troppo presto perché magari il gonfiore al ginocchio fa parte della riacutizzazione globale della malattia perché è diventata insufficiente la terapia farmacologia o perché l’ha cambiata, per cui è inutile che io mi metta ad operare un ginocchio che può essere risolto con una modifica della terapia farmacologia; anche perché magari risolve il problema al ginocchio ma la riacutizzazione della malattia ha interessato altre articolazioni.
Non troppo presto perché se compare una sinovite, nonostante si ritenga adeguata la terapia farmacologica dopo un mese o due che intervengo sul paziente c’è la possibilità di ripetere la sinectovite, per questo è preferibile vedere un gonfiore da almeno sei mesi, perché altrimenti ho un effetto di tipo irritativo nella sede operata chirurgicamente.
L’intervento non deve essere eseguito neanche troppo tardi, ma perché? Se siamo nella fase dell’artrosinovite ci sono dei gesti chirurgici che noi facciamo in regime ambulatoriale che rappresentano la maggior parte degli interventi che noi facciamo, generalmente infatti diamo indicazione chirurgica al 5% dei pazienti che noi vediamo.
Una artrosinovite del ginocchio o del gomito sotto controllo terapeutico sono trattate frequentemente con un artrocentesi il cui effetto immediato è il beneficio diretto che ha il malato; in genere vengono eseguite anche terapie infiltrative con il cortisone, con l’acido ialuronico e con methotrexate, in quest’ultimo caso con grossa soddisfazione clinica.
Nella fase di artrosinovite o di istabiòità articolare è utile il trattamento fisioterapico con l’intervento del fisiatra che può impostare una terapia fisica in aggiunta a qualche antidolorifico o a qualche antinfiammatorio, mantiene la mobilità delle articolazioni e se il paziente viene sottoposto ad intervento chirurgico è estremamente utile. La presenza del fisiatra nell’ambulatorio inoltre ci garantisce un binario di favore sulle liste di attesa.
Il fisiatra poi può prescrivere e indicare quei principi di economia articolare che servono ad aiutare il paziente ad utilizzare gli strumenti di vita quotidiana ma anche a risparmiare le articolazioni in cui l’artrite ha determinato una debolezza ed instabilità dell’articolazione al fine di non peggiorare la situazione. In fase ancora di artrosinovite si possono fare degli interventi più piccoli, per esempio si può fare la sineviectomia artroscopica di tutte le articolazioni (gomito, polso, caviglia) definiti poco invasivi in cui viene tolto il panno sinoviale che: oltre a mantenere doloroso il movimento meccanico dell’articolazione essendo molto ricca dei recettori del dolore, produce anche il liquido infiammatorio responsabile del degrado articolare.
Queste sono indicazioni che diamo con una certa prudenza, arrivati ad un certo punto però se la tumefazione articolare è resistente a tutti i trattamenti può essere indicato il trattamento della sinectomia chirurgica che è ancora un intervento poco invasivo ma che può preservare eventuali rotture del tendine.
Fino ad arrivare agli stadi in cui la cartilagine è rovinata, con deformità fisse e artrosi, in questo caso per poter risolvere la sintomatologia dolorosa, è quella di posizionare una protesi (anca, ginocchio, gomito). Lo stesso discorso vale anche per le lesioni tendinee: una sinovite dorsale di polso abbandonata a se stessa può determinare una lesione sottocutanea dei tendini estensori, per cui l’intervento chirurgico da un lato può essere inteso di pulizia più semplice, mentre dall’altro lato deve essere un intervento di innesto tendineo che è molto più complesso. D’altro canto per l’immunologo che tipo di vantaggio c’è nella gestione e nella collaborazione insieme all’ortopedico?
Vi presento i dati di questo studio che abbiamo portato al Congresso Nazionale di reumatologia che al Congresso della mano dello scorso anno di pazienti operati alle mani per diverse patologie in particolare per l’A.R. quando abbiamo iniziato con l’ambulatorio congiunto. Sono 53 pazienti, in 4 anni. Con i risultati a più di tre anni operati per diversi interventi chirurgici dalle protesi all’artrodesi.
Abbiamo visto interventi sia locali migliorando la forza dell’arto. Raddoppiando di fatto l’utilizzazione dell’arto operato. Il dato più importante è il dolore che a 3 anni di distanza è sceso da un punteggio, calcolando un massimo di 10 da 8 a 2. Ma questo dal punto di vista generale che cosa ha permesso? Sicuramente la riduzione dell’utilizzo dei farmaci in un periodo temporale di tre anni, con la riduzione della dose di cortisone, passando da 52 mg la settimana a 28 mg la settimana. Quelli che più di tutti hanno ottenuto il beneficio chirurgico sono quelli che hanno subito l’intervento sin dalle prime fasi iniziali del danno. Molto importante è la diagnosi precoce e trattare sin dalle prime fasi il malato anche chirurgicamente inserendo nel suo percorso anche l’ortopedico.

contatto rapido

contatto rapido - MALATTIE REUMATICHE

forum reum-amici

contatto rapido - MALATTIE REUMATICHE

SEZIONE A.I.R.A. CATANIA E SICILIA

contatto rapido - MALATTIE REUMATICHE

A.I.R.A. O.n.l.u.s. Facebook

contatto rapido - MALATTIE REUMATICHE

A.I.R.A. O.n.l.u.s. Twitter

Link

Link - MALATTIE REUMATICHE

CONVENZIONI A.I.R.A. O.n.l.u.s.

Link - MALATTIE REUMATICHE

Giornalino A.I.R.A. O.n.l.u.s. 2017

Link - MALATTIE REUMATICHE

CONTATORE QUOTA DISPONIBILE: Euro 7.500,00

Link - MALATTIE REUMATICHE

IL MEDICO RISPONDE

Link - MALATTIE REUMATICHE

A.I.R.A. O.n.l.u.s. aderisce a CnAMC