ARTRITE REUMATOIDE - CURE E SPERANZE FUTURE

I farmaci utilizzati nella cura dell'Artrite Reumatoide sono molteplici, le proprietà ed i loro effetti collaterali a breve e lungo termine sono ormai conosciuti in quanto il 90% di essi è usato ormai da molti anni. L'approccio terapeutico negli ultimi anni è notevolmente cambiato in quanto si tende ad aggredire la malattia fin dal suo esordio, con farmaci che in passato erano utilizzati come ultima chance (possibilità). 

La terapia è fondata su due classi di farmaci, ""sintomatici"" e ""di fondo"".

Tra i farmaci ""sintomatici"" troviamo l'aspirina, i fans (antinfiammatori non steroidei) ed i cortisonici (antinfiammatori steroidei); farmaci capaci di contenere il dolore e l'infiammazione ma non di cambiare l'evoluzione della malattia.

Appartengono alla categoria dei farmaci ""di fondo"" quelle sostanze in grado di modificare il decorso clinico della malattia e di rallentare nel tempo l'evoluzione del danno anatomico delle articolazioni; tra queste troviamo i sali d'oro, antimalarici, d-penicillamina, sulfalazina, immunosoppressori (Methotrexzate, Ciclosporina A, Arava). Da ormai diversi anni le ricerche farmacologiche hanno allungato la lista dei farmaci di fondo con i farmaci biologici o Anti tumor necrosis factor (TNFa) attualmente utilizzati su persone affette da A.R. dopo che le cure tradizionali hanno praticamente fallito.

Naturalmente spetta al reumatologo dosare i farmaci in base al risultato degli esami ematici, radiografici, sintomatici, tenendo conto del peso e dell'evoluzione clinica, generalmente la terapia si basa sull'associazione simultanea di alcuni farmaci sopra indicati, come i fans, methotrexate più uno dei farmaci biotecnologici. Tutti questi farmaci ricordo però, che non possono essere acquistati nelle farmacie ma occorre rivolgersi al proprio reumatologo che valuterà caso per caso l’eventualità del loro utilizzo facendovi aderire ad un protocollo terapeutico ospedaliero.

Dedichiamo ora qualche riga alla spiegazione dei farmaci:

CORTISONICI:

I cortisonici o antinfiammatori steroidei da 40 anni hanno un ruolo importantissimo e insostituibile nella terapia dell'Artrite. Ancora oggi quasi tutti i reumatologi li prescrivono in alcune fasi della malattia: non esiste artritico che nella vita non abbia utilizzato delle piccole dosi di cortisonici per periodi più o meno lunghi. Generalmente si assume il farmaco al mattino in piccole dosi di mantenimento, ed il principale effetto collaterale è l'osteoporosi cioè la perdita del tenore calcico delle ossa, in pratica l'osso diventa più ""leggero"" perde la sua robustezza ed è quindi inadatto a rispondere alle esigenze meccaniche e a sopportare gli stimoli cui viene sottoposto; in conclusione è più esposto al rischio di fratture. Generalmente il reumatologo associa alla cura cortisonica calcio + vitamina D oltre all'uso di difosfonati o alendronati per contrastare la perdita minerale dello scheletro; utile è la M.O.C. esame radiografico che permette di valutare la densità minerale ossea e se necessario rivolgersi ad un centro per la cura dell’osteoporosi.

I FANS:

o antinfiammatori non steroidei vengono utilizzati nell'A.R. in quanto riducono il dolore articolare e la tumefazione, il tipo di assunzione è vario; supposte, capsule film-rivestite ecc. Questi farmaci sono importanti perché inducono un miglioramento funzionale approssimativamente veloce nel malato reumatico, non influiscono sul decorso della malattia come invece fanno i farmaci di fondo, inoltre provocano disturbi del tratto gastrointestinale quali ulcere, problemi renali, enteriti, ed un'accelerazione del processo arteriosclerotico oltre a contribuire loro stessi alla distruzione delle articolazioni impedendo di fatto la sintesi della cartilagine. Va ricordato che negli ultimi anni la ricerca farmacologica ha notevolmente migliorato questi farmaci rendendoli meno aggressivi; tuttavia è opportuno prevenire i danni alla mucosa gastrica utilizzando gastroprotettori di ultima generazione, utilizzati nella cura dell'ulcera peptica. 

FARMACI DI FONDO:

definiti a lenta azione in quanto il beneficio clinico si raggiunge dopo circa 1 mese dall'assunzione, generalmente vengono impiegati in schemi associativi ed è dimostrato che l'utilizzo di questi farmaci cambia il decorso dell'A.R. nel tempo, rallentando l'evoluzione del danno articolare. Vediamo ora di quali farmaci si parla:

CLOROCHINA E IDROSSICLOROCHINA:

fanno parte della categoria degli Anti-malarici ed anche se non è ben noto il meccanismo che porta al beneficio, vengono utilizzate nell'A.R. in associazione ad altri farmaci. Non presentano grossi effetti collaterali, salvo retinopatie e cataratta e vengono ben tollerate dall'organismo.

SALI D'ORO (TAUREDON-FOSFOCRISOLO):

l'assunzione di tali farmaci avviene per via intramuscolare, vengono anche loro utilizzati in associazione ad altri farmaci; in passato per trovare il medicinale ci si doveva rivolgere alle farmacie della svizzera Italiana ed il costo (notevole) era totalmente a carico dell'acquirente, in quanto il servizio sanitario Italiano non annoverava il farmaco nel suo prontuario, fortunatamente oggi il Fosfocrisolo oltre ad essere riconosciuto dal s.s.n. è facilmente reperibile in quanto prodotto in Italia.

E' un farmaco a lenta azione e come gli antimalarici non è ben noto il meccanismo che porta al beneficio; il danno renale è l'effetto collaterale principale riscontrato nei pazienti trattati con Sali D'Oro, preceduto da proteinuria e piastrinopenia. Importante eseguire esami di controllo ematico (emocromo+formula) ed esame completo delle urine a cadenza mensile.

PEMINE (D-Penicillamina):

Associato ad altri medicinali concorre al contenimento dell'infiammazione reumatica. Come i sali d'oro gli effetti collaterali principali sono proteinuria e conseguente disturbo renale (nefrosi), consigliato controllo ematico ed esame urine completo ogni 30gg. 

SALAZOPYRIN o Sulfasalazina:

Viene utilizzato nelle forme sieronegative dell'Artrite Reumatoide, il farmaco è una molecola ad azione lenta. Tra gli effetti collaterali più conosciuti quello che ha maggiore rilevanza è l'intolleranza gastrica, colite, ed epatite.

CICLOSPORINA A (Sandimmun Neoral):

Negli ultimi anni l'aumento dei trapianti d'organo ha avuto come conseguenza lo sviluppo della ricerca dei farmaci immunodepressivi, i quali deprimendo il sistema immunitario riducono il rischio di rigetto dell'organo trapiantato. La Ciclosporina A, farmaco immunodepressivo, viene utilizzato anche nella cura dell'A.R. a basse dosi, per non incrementare gli effetti collaterali riscontrati nelle persone trapiantate, utilizzato in associazione al Methotrexate garantisce una buona risposta terapeutica. 

I principali effetti collaterali sono a livello vascolare con aumento della pressione arteriosa e danno renale.

METHOTREXATE:

Farmaco di maggior utilizzo nella cura dell'A.R., immunomodulatore utilizzato a basse dosi (al massimo 17 mg. intramuscolo) ed assunto generalmente 1 volta la settimana, riduce il numero dei globuli bianchi e delle piastrine con conseguente riduzione dell'aggressione degli anticorpi. E' assolutamente vietato assumere alcolici in terapia con methotrexate in quanto il danno epatico e renale risulterebbe di elevata entità. Gli effetti collaterali più consistenti sono nausea - cefalea (nelle prime 12 ore dall'assunzione), anemia macrocitica (globuli rossi in numero ridotto e di dimensioni superiori al normale).

Gli effetti collaterali sono per lo più prevenuti assumendo ad almeno 3 gg di distanza dall'assunzione del farmaco, dalla folina.

Il LEFLUNOMIDE:

E' la sostanza base che compone l'ARAVA, inibisce la sintesi delle pirimidine. Prescritto dal reumatologo mediante un piano terapeutico, rappresenta l'alternativa al Methotrexate in quanto viene utilizzato nelle forme di artrite reumatoide resistente. La cura inizia con l'assunzione di una capsula da 100 mg per tre giorni, passando poi ad una capsula da 20 mg al giorno per tutta la durata del protocollo terapeutico. 

Può essere assunto in qualsiasi momento della giornata ed è assolutamente sconsigliata la gravidanza e l'assunzione di alcolici. Gli effetti collaterali più frequenti: dissenteria (33%), l'alopecia (10%), e reazioni allergiche (25%). Confezione da 30 compresse da 20 mg.

TERAPIE BIOLOGICHE:

Le cure biologiche rappresentano per l'ammalato reumatico una speranza che si sia finalmente intrapresa la giusta strada nella ricerca. Questi farmaci hanno cambiato la qualità della vita dei malati reumatici e dato altre possibilità di cura ai reumatologi.

Le linee guida di impiego dei farmaci biologici sottolineano l’importanza di ricercare la tubercolosi latente e di eradicarla; di evitarne l’impiego in soggetti con malattie demielinizanti del sistema nervoso centrale, in soggetti con scompenso cardiaco evoluto e in pazienti con neoplasie maligne pregresse o in atto. Va inoltre posta particolare attenzione nell’impiego in soggetti con infezioni virali croniche (virus B dell’epatite).

Ad oggi sono stati curati con i farmaci biologici migliaia di malati ed è quindi noto il loro profilo di tollerabilità nel breve/medio periodo. Le infezioni, sostenute dalla depressione della risposta del sistema immunitario, cui è anche legata l’efficacia terapeutica, si sono dimostrate essere l’effetto collaterale più frequente. Si tratta nella maggior parte dei casi di infezioni non gravi, trattabili e risolvibili con antibiotici.

Un altro possibile effetto collaterale è rappresentato dalle reazioni di intolleranza durante le infezioni dei farmaci biologici. Arrossamento, prurito e gonfiore nella sede dell’infezione sottocutanea e crisi vasomotore (anche anafilattiche) durante la somministrazioni endovena sono state osservate e rappresentano motivo di sospensione della terapia in un limitato numero di casi.

Nonostante il periodo di esposizione a questi farmaci non sia molto lungo, non si è rilevato una maggiore incidenza dei tumori nei soggetti trattati, rispetto ai soggetti con AR non curati con farmaci biologici. Considerata tuttavia l’importanza di questo aspetto, un attento monitoraggio anti-tumorale si impone nella pratica terapeutica con questi farmaci.

Questi farmaci possono essere utilizzati fino alla diagnosi di gravidanza, quindi sospesi, nonostante non sembrino determinare malformazioni fetali. Nei soggetti anziani (età > 65 anni) i farmaci biologici anti-TNF sono molto efficaci, ma determinano un maggior rischio di infezioni, specie se associati a maggiori dosaggi di cortisonici.

Oltre ai farmaci anti TNF, primi ad essere stati impiegati, abbiamo oggi a disposizione, già al fallimento del Methotrexate, Abatacept e Tocilizumab con ottimo profilo di tollerabilità. Rituximab viene impiegato al fallimento dei già citati farmaci biologici. Il reumatologo ha quindi oggi a disposizione armi terapeutiche molto efficaci contro le artriti.

Un problema a parte è rappresentato dai costi elevati di queste terapie che ha imposto precise regole per il loro impiego. Questi potenti farmaci devono essere impiegati nei malati con AR resistente alle terapie convenzionali.

Tali farmaci si chiamano INFLIXIMAB (Remicade) e l'ETANERCEPT (Enbrel):

- Etanercept: è un recettore solubile chimerico del Tumor Necrosis Factor (TNFa). Viene iniettato sottocute 2 volte la settimana con dosaggio di 25mg, e visto l'alto costo (negli U.S.A. Di 6.300 $ per 6 mesi di cura) viene dispensato esclusivamente dall'ospedale ai pazienti con artrite reumatoide resistente, dove cioè le cure tradizionali hanno fallito. Gli effetti collaterali più conosciuti sono infezioni delle vie aeree superiori, tosse, cefalea, nausea, sinusite ed arrossamenti cutanei, riattivazione di tubercolosi pregresse, inoltre alcuni malati hanno sviluppato marker autoaticorporali senza evidenza di malattia autoimmune dopo un anno; ed essendo un farmaco tutto sommato nuovo gli esami di routinne vengono ripetuti ad intervalli ridotti. Nell'artrite reumatoide l'organismo produce in eccesso una citochina chiamata Interleuchina-1, la quale è causa dell'infiammazione. Il nostro corpo a sua volta produce una proteina capace di contrastare gli effetti negativi dell'interleuchina-1, cosa che nell'ammalato di A.R. non avviene in modo significativo in quanto la produzione di questa proteina avviene in modo non sufficiente. E' qui che entrano in gioco i TNFa i quali, prodotti dall'ingegneria genetica, agiscono in sostituzione della proteina, bloccando l'interleuchina-1.

- Inflimixab: agisce in maniera simile all'Etanecept ma non eguale. Associato al Methotrexate viene infuso per via endovenosa tramite flebo, molto efficace, viene utilizzato nelle forme aggressive e come per l'Etanercept le principali controindicazioni sono le infezioni e le tubercolosi pregresse, va altresì segnalata la formazione di anticorpi capaci di bloccare l'effetto dell'Inflimixab; l'associazione al methotrexate aiuta a prevenire la formazione di detti anticorpi. Recentemente su un quotidiano locale è apparso un articolo che annunciava l’utilizzazione dell’Embrel (definito farmaco capace di fermare definitivamente l’A.R.) nell’istituto policlinico di San Donato Milanese, il quale, sempre secondo questo quotidiano, viene dispensato a chi semplicemente ne fa richiesta. Non è assolutamente vero! L’ospedale dispensa il farmaco solo dopo aver fatto la visita reumatologica, inoltre si deve rientrare in parametri particolari, ad esempio: resistenza ai vecchi farmaci di cui bisogna averne provato almeno due, ec.

(Da alcuni anni è scaduto il brevetto del primo farmaco biotecnologico (Infliximab) ed altre aziende farmaceutiche hanno iniziato a produrre questa molecola e a commercializzarla a prezzi inferiori). 

- Anakinra (Kineret): Antagonista del recettore per l'interleuchina-1 (IL-1ra), agisce sull'infiammazione con le stesse caratteristiche dell'Etanercept e Inflimixab con una sostanziale differenza: il principio attivo (l'Anakinra), è elaborato dall'ingegneria genetica usando il microorganismo E-coli, proveniente dalla stessa natura umana.

Etanercept, infliximab e adalimumab antagonisti del Tnf-alfa possono essere utilizzati con o senza metotrexato.

Il Sarilumab e Tocilizumab sono inibitori di IL-6

Il Bariticinib e Tofacitimib sono inibitori della Janus chinasi.

Artrite reumatoide - Redazione Reumatoide.it - Luglio 2020