ARTRITE REUMATOIDE E ARTICOLAZIONE TEMPORO-MANDIBOLARE

L’artrite dell’articolazione temporo-mandibolare può essere dovuta a osteoartrite, artrite reumatoide, artrite infettiva o lesioni, in particolare quelle che provocano sanguinamento nell’articolazione. Queste lesioni sono piuttosto comuni nei bambini che urtano lateralmente con il mento.

La perdita del movimento articolare (Anchilosi) è dovuta a una fusione ossea tra i capi articolari o a una calcificazione (deposito di calcio nei tessuti dell’organismo) dei legamenti circostanti. L’anchilosi spesso è dovuta a un trauma o a un’infezione, ma potrebbe essere congenita o causata dall’artrite reumatoide.

L’ipermobilità (dislocazione della mandibola) insorge quando i legamenti articolari diventano lassi e distesi. Nell’ipermobilità, la dislocazione è in genere causata dalla forma delle articolazioni, dall’allentamento dei legamenti (lassità) e dalla tensione muscolare. Può essere provocata dal tentativo di aprire eccessivamente la bocca o da un urto alla mascella.

I sintomi dei disturbi temporomandibolari includono cefalea, indolenzimento dei muscoli masticatori, scatto sonoro o blocco delle articolazioni. A volte il dolore sembra essere localizzato vicino all’articolazione piuttosto che nell’articolazione stessa. I disturbi temporomandibolari possono rappresentare la causa di cefalee ricorrenti che non rispondono al normale trattamento medico. Altri sintomi includono dolore o rigidità del collo che si diffonde alle braccia, vertigini, dolore o sensazione di otturazione delle orecchie e disturbi del sonno. Le persone con disturbi temporomandibolari spesso hanno difficoltà ad aprire del tutto la bocca. Per esempio, molte persone senza disturbi temporomandibolari possono posizionare la punta dell’indice, del medio e dell’anulare in posizione verticale nello spazio tra la parte superiore e inferiore dei denti frontali senza forzare. Per coloro che soffrono di disturbi temporomandibolari (tranne nel caso di ipermobilità), questo spazio è di solito notevolmente ridotto.

Dolore e tensione muscolare

Le persone con dolore muscolare avvertono dolore e tensione ai lati del viso al risveglio o dopo momenti particolarmente stressanti della giornata. Serrare e digrignare i denti durante il sonno e la respirazione disturbata nel sonno, come nel caso dell’apnea ostruttiva nel sonno (Apnea notturna), possono far sì che le persone si sveglino lamentando cefalea, che può diminuire lentamente nel corso della giornata. Questi sintomi, cefalea compresa, possono comunque ripetersi durante il giorno se si continua a serrare o digrignare i denti da svegli. Quando la mascella si apre, questa può spostarsi leggermente (deviazione) da un lato o dall’altro e potrebbe non aprirsi del tutto. I muscoli masticatori sono particolarmente dolenti e sensibili al tatto.

Incoordinazione condilo-discale dell’articolazione temporo-mandibolare

L’incoordinazione condilo-discale dell’articolazione in seguito a dislocazione anteriore del disco con riduzione di solito causa uno scatto sonoro o uno schiocco nell’articolazione all’apertura della bocca o con lo spostamento laterale della mascella. Le persone circostanti a volte possono addirittura sentirne il rumore. In molte persone questi rumori articolari rappresentano gli unici sintomi. Tuttavia, alcuni provano dolore, soprattutto quando masticano cibi duri. In una piccola percentuale di persone a cui mancano alcuni denti e che digrignano i denti, questi rumori progrediscono fino al blocco delle articolazioni. L’incoordinazione condilo-discale dell’articolazione in seguito a dislocazione anteriore del disco senza riduzione non fa rumore, ma rende difficile aprire completamente la bocca. Generalmente provoca dolore e un senso di articolazione fuori posto. Nei casi tipici di persone con articolazioni che fanno sempre rumore (dislocazione anteriore del disco con riduzione), questo tipo di dislocazione inizia all’improvviso. Talvolta le persone scoprono di non essere in grado di aprire completamente la mandibola al risveglio. Dopo 6-12 mesi il dolore può diminuire, ma in genere il grado di apertura della bocca resta limitato.

Nell’osteoartrite, dal momento che insorge soprattutto quando il disco è assente o perforato, la persona avverte una sensazione di sfregamento alle articolazioni temporomandibolari quando apre e chiude la bocca, rigidità, leggero dolore o una combinazione di questi sintomi. In caso di osteoartrite grave, il condilo mandibolare si appiattisce e la persona non riesce ad aprire completamente la bocca. È possibile che la mascella scivoli verso il lato interessato con impossibilità di riportarla indietro. L’artrite reumatoide causa dolore, gonfiore e limita i movimenti. In genere colpisce entrambe le articolazioni temporomandibolari in modo quasi identico, il che si verifica raramente in altri tipi di disturbi temporomandibolari. In caso di artrite reumatoide grave, specialmente nei bambini, i condili mandibolari possono degenerare e accorciarsi, causando deformazioni al viso. Questo danno può portare all’improvviso disallineamento di molti o di tutti i denti superiori e inferiori. Se il danno è grave, la mascella può fondersi con le ossa del cranio (anchilosi). Nell’artrite infettiva, la superficie soprastante l’articolazione temporo-mandibolare e quella periarticolare sono infiammate, e il movimento della mascella è doloroso e limitato.

Diagnosi

Valutazione del dentista o del medico ed a volte esami di diagnostica per immagini. Il dentista o il medico pongono quasi sempre la diagnosi di disturbo temporo-mandibolare solo sulla base dell’anamnesi e dell’esame obiettivo. Parte dell’esame prevede l’esercizio di una leggera pressione sul lato del viso o il posizionamento del mignolo nell’orecchio del paziente, premendo delicatamente in avanti mentre questi apre e chiude la mascella e ascoltando o percependo eventuali rumori di incastri, scatti o schiocchi. Inoltre, il medico preme delicatamente sui muscoli masticatori per rilevare dolore o indolenzimento e osserva se la mascella slitta quando il paziente chiude i denti. Alla persona viene chiesto di aprire la bocca il più possibile senza avvertire disagio. In genere è possibile aprire la bocca di circa 4 centimetri. Se il medico sospetta una incoordinazione condilo-discale dell’articolazione, sono necessari ulteriori esami. La risonanza magnetica per immagini (RM) è l’esame standard con cui si valuta la presenza di incoordinazione condilo-discale dell’articolazione o la causa per cui la persona non risponde alla terapia. Il medico sospetta l’osteoartrite quando si avverte uno scricchiolio nel momento in cui il paziente apre la bocca (crepitio). Le radiografie (Radiografia semplice) e la tomografia computerizzata (TC) possono confermare la diagnosi.

L’artrite infettiva può essere sospettata in caso di infiammazione della superficie soprastante l’articolazione temporo-mandibolare e periarticolare e quando il movimento dell’articolazione è doloroso e limitato. Anche un’infezione in un’altra parte dell’organismo è un utile indizio. Per confermare la diagnosi di artrite infettiva, il medico inserisce un ago nell’articolazione temporo-mandibolare ed estrae il liquido (aspirazione), che viene analizzato per valutare la presenza di batteri. Se la causa è l’ipermobilità, la persona in genere è in grado di aprire la bocca di oltre tre dita. La mascella può presentare una lussazione cronica. Se la causa è l’anchilosi, l’ampiezza di apertura della bocca si riduce sensibilmente.

Se i sintomi di dolore muscolare e tensione continuano, i medici possono prescrivere esami per diagnosticare un disturbo del sonno. Questo esame è denominato polisonnografia.

Trattamento

Terapia con antidolorifici, fisioterapia talvolta intervento chirurgico. A volte vengono utilizzati altri farmaci (quali miorilassanti o tossina botulinica).

La terapia varia considerevolmente a seconda della causa. I due trattamenti più comuni sono l’applicazione di un bite (detto anche paradenti) e la terapia con farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS, Analgesici non oppioidi: Farmaci antinfiammatori non steroidei) per alleviare il dolore.

Dolore e tensione muscolare

L’utilizzo di un bite solitamente rappresenta il trattamento migliore per il dolore e la tensione muscolare mascellare. Per le persone consapevoli di stringere o digrignare i denti, questo dispositivo si può rivelare estremamente utile. Il dentista prepara una sottile forma in resina da adattare all’arcata dentale inferiore o superiore, che viene regolata per consentire alla persona un morso uniforme. Il bite, spesso portato di notte, riduce il digrignamento, permettendo ai muscoli della mascella di rilassarsi e di recuperare. Per il dolore durante il giorno, il dispositivo permette ai muscoli della mascella di rimanere rilassati e garantisce la stabilità della chiusura, riducendo quindi il fastidio. Inoltre, può prevenire il danno ai denti sottoposti a un eccessivo stress durante il digrignamento. Questi dispositivi vengono usati fino alla scomparsa dei sintomi, in genere per un periodo inferiore a 8 settimane. L’uso prolungato può essere previsto se richiesto dalla gravità dei sintomi.

Potrebbe inoltre essere prescritta la fisioterapia. La fisioterapia può prevedere l’impiego di ultrasuoni, il biofeedback elettromiografico (durante il quale la persona impara a rilassare i muscoli), lo spray e gli esercizi di distensione (durante i quali la mascella viene aperta dopo aver applicato sulla cute della zona sensibile uno spray refrigerante o del ghiaccio). Anche l’elettrostimolazione nervosa transcutanea (transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS, Fisioterapia per i muscoli mascellari) può rivelarsi utile. Molti traggono giovamento da terapie per la gestione dello stress, talvolta unite al biofeedback elettromiografico (Fisioterapia per i muscoli mascellari) e al counselling.

Anche la terapia farmacologica può rivelarsi valida. Possono essere prescritti farmaci miorilassanti, quale la ciclobenzaprina, per alleviare la tensione e il dolore, soprattutto in attesa dell’applicazione del bite. Questi farmaci non sono però risolutivi, sono in genere controindicati nelle persone anziane e sono prescrivibili per un breve periodo, solitamente per un mese al massimo. Anche gli analgesici come l’aspirina o altri FANS alleviano il dolore. In genere non viene prescritta la terapia con analgesici oppiacei, in quanto il trattamento può essere prolungato e questi farmaci possono creare dipendenza. I sonniferi (sedativi) sono impiegati occasionalmente e per periodi brevi nelle persone con disturbi del sonno dovuti al dolore. Le persone che possono avere un disturbo del sonno, quale l’apnea ostruttiva nel sonno, devono consultare il proprio medico prima di assumere sedativi (compresi sonniferi da banco) o farmaci miorilassanti, perché questi farmaci possono peggiorare il disturbo. Recentemente l’iniezione nel muscolo della tossina botulinica per alleviare gli spasmi muscolari ha dato ottimi risultati. A prescindere dal tipo di terapia, la maggior parte dei pazienti mostra un significativo miglioramento nel giro di 3 mesi. In caso di sintomi non gravi, molti pazienti migliorano senza terapia nel giro di 2-3 anni.

Una persona con osteoartrite dell’articolazione temporo-mandibolare deve mantenere quanto più possibile la mascella a riposo, utilizzare un bite o un altro dispositivo per il controllo della tensione muscolare e assumere un analgesico (come il paracetamolo o un FANS) per il dolore. Il dolore di solito scompare nel giro di 6 mesi, con o senza trattamento. Perfino in assenza di trattamento, i sintomi si riducono, probabilmente perché il tessuto dietro il disco diventa cicatriziale e funziona come il disco originale. Solitamente, il movimento della mascella è sufficiente per lo svolgimento delle normali attività, sebbene la sua apertura risulti ridotta. L’artrite reumatoide dell’articolazione temporo-mandibolare viene trattata con i farmaci utilizzati per l’artrite reumatoide di ogni altra articolazione (Artrite reumatoide (AR) : Farmaci per l’artrite reumatoide). In caso di dolore forte possono essere prescritti i FANS. È importante cercare di mantenere la mobilità e prevenire la fusione dell’articolazione. Di solito, il miglior modo di raggiungere questi obiettivi è costituito da esercizi della mandibola con la supervisione di un fisioterapista. Per alleviare i sintomi, in particolare la tensione muscolare, la persona indossa un bite durante la notte. Occorre usarne uno che non impedisca i movimenti della mascella. Se la fusione articolare blocca la mascella, la persona potrebbe aver bisogno dell’intervento chirurgico e, in casi rari, dell’impianto di un’articolazione artificiale per ripristinare la mobilità della mascella. L’artrite infettiva è trattata con antibiotici, idratazione adeguata, controllo del dolore e limitazione dei movimenti. La penicillina è in genere l’antibiotico usato inizialmente, finché i risultati dell’esame batteriologico non hanno stabilito il tipo di batterio e quindi l’antibiotico più indicato. Il pus eventualmente presente nell’articolazione può essere rimosso con un ago. Una volta che l’infezione è sotto controllo, si potrà procedere agli esercizi di apertura della mascella per evitare la cicatrizzazione e la limitazione dei movimenti.

L’artrite traumatica è trattata con FANS, con applicazioni di calore, con una dieta leggera e limitando i movimenti della mascella.

Artrite reumatoide - Redazione Reumatoide.it - Aprile 2021