FIBROMIALGIA: RUOLO DELLO STRESS
"Secondo la dott.ssa Valerie Aloush, eventi traumatici durante l'infanzia, esperienze negative, importanti eventi di vita e infezioni possono contribuire allo sviluppo della fibromialgia, come evidenziato durante il congresso Controversies in fibromyalgia."
Traumi in età giovanile, avversità infantili, eventi importanti della vita o infezioni possono essere alla base dell’insorgenza della fibromialgia. È quanto emerge dai dati presentati dalla dott.ssa Valerie Aloush, Internal Medicine & Rheumatology, Tel Aviv Medical Center di Israel durante il congresso Controversies in fibromyalgia. Le esperienze dei primi anni di vita e i fattori ambientali modulano la funzione del genoma e il fenotipo attraverso meccanismi epigenetici, senza alterare la sequenza del DNA. La sensibilizzazione del sistema nervoso centrale (SNC) è stata suggerita come uno dei principali cambiamenti fisiopatologici alla base della fibromialgia (FM). Il set point genetico per la regolazione sensoriale (incluso il dolore) può essere modificato da fattori psicologici, come ansia, depressione ed eventi catastrofizzanti, nonché da stress biopsicosociale (ad esempio traumi, avversità infantili, eventi importanti della vita o infezioni).
Anche fattori periferici, come l’input nocicettivo continuo prodotto da comorbilità, possono influenzare la patogenesi. Nel sistema nervoso centrale si possono notare diversi cambiamenti, tra cui squilibri dei neurotrasmettitori, alterata connettività funzionale e cambiamenti nell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA), che influenzano il sistema autonomo. L’esposizione prolungata o estrema a fattori di stress, tuttavia, può causare l’assuefazione della risposta allo stress e portare a livelli basali di cortisolo anomali, amplificando le sensazioni dolorose e la sensibilità allo stress. La fibromialgia è stata costantemente collegata alla disregolazione dell’asse HPA, sebbene non sia chiaro se la fibromialgia sia caratterizzata da ipo o ipercortisolismo. Nonostante questa incertezza, i disturbi osservati nel funzionamento dell’asse HPA suggeriscono che le interazioni individuo-ambiente nella vita, come eventi di vita stressanti, possono avere un impatto diretto sulla salute fisica
Cos'è lo stress?
Lo stress è una minaccia, reale o presunta, all'omeostasi dell'organismo, causata da un'aggressione fisica o da un carico psicosociale. Lo stress percepito è una particolare relazione tra la persona e l'ambiente che viene valutata dalla persona come gravosa o eccedente le sue risorse e mettendo in pericolo il suo benessere.
Lo stress dipende sia dalla valutazione cognitiva (appraisal) se determinate situazioni possono essere dannose, sia dalla valutazione soggettiva delle risorse e delle capacità dell'individuo di controllare questa situazione coping/autoefficacia).
Lo studio DanFunD ha avuto lo scopo di indagare l’associazione tra i disturbi somatici funzionali (IBS, CWP, CF) e lo stress percepito e l’autoefficacia, rispettivamente, e di indagare se la fibromialgia differisse dalle gravi malattie fisiche su questi aspetti. Lo studio è stato condotto su una coorte di 9656 uomini e donne che sono stati sottoposti ad auto questionari e interviste. I risultati hanno evidenziato che lo stress percepito era più elevato negli individui con FM rispetto agli individui sani e agli individui con una grave malattia fisica. Inoltre, è stata evidenziata una minore autoefficacia negli individui con fibromilalgia rispetto agli individui sani e agli individui con una grave diagnosi fisica.
Nel corso della vita gli eventi vengono costantemente percepiti e determinati nel cervello come minacciosi insieme alle risposte comportamentali e psicologiche dell’individuo che creano in modo ottimale processi di adattamento e di promozione della sopravvivenza (allostasi).
L’allostasi è l’insieme di molteplici processi sistemici e neurali adattivi che promuovono la sopravvivenza e che vengono attivati da esperienze nuove e potenzialmente minacciose. Si parla di carichi e sovraccarichi allostatici quando queste vie sono sovrautilizzate e disregolate (p. es., troppo o troppo poco cortisolo o infiammazione, tono parasimpatico insufficiente o resistenza all'insulina) e causano problemi fisiopatologici. I comportamenti che promuovono la salute sono una componente essenziale del successo dell’allostasi, insieme a un sonno adeguato, una normale funzione circadiana e un metabolismo energetico efficiente
I comportamenti dannosi per la salute contribuiscono ai carichi/sovraccarico allostatici. I meccanismi di plasticità cerebrale allostatica e le influenze ormonali allostatiche forniscono agli adulti, così come al cervello in via di sviluppo, una notevole capacità di adattamento attraverso la plasticità strutturale e funzionale in risposta a esperienze stressanti e di altro tipo, tra cui la sostituzione neuronale, il rimodellamento dendritico e il turnover delle sinapsi. I cambiamenti nell’architettura neurale influenzano non solo il comportamento ma anche la fisiologia sistemica, che si ripercuote epigeneticamente sul cervello.
Lo stress acuto e cronico può causare uno squilibrio dei circuiti neurali che supportano la cognizione, il processo decisionale, l’ansia e l’umore con una maggiore o minore espressione di comportamenti. Questo squilibrio influenza la fisiologia sistemica attraverso mediatori neuroendocrini, autonomici, immunitari e metabolici. A breve termine, ad esempio per una maggiore vigilanza timorosa e ansia in un ambiente minaccioso, questi cambiamenti possono essere adattivi.
Se il pericolo passa e lo stato comportamentale e i cambiamenti nei circuiti neurali si “bloccano”, tale disadattamento può portare ad ansia cronica, disturbi depressivi e sindromi funzionali.
Lo stress può svolgere un ruolo predisponente, precipitante, perpetuante e/o aggravante nella fibromialgia, che si accumula nel tempo ed esercita un impatto dannoso sui sistemi biologici di regolazione dello stress. È stata stabilita una relazione tra i livelli di stress e l’importanza dell’autoefficacia per l’esito della malattia, il disagio e la qualità della vita per una serie di diagnosi somatiche, tra cui malattie cardiovascolari, ictus, HIV/AIDS, cancro e malattie reumatiche.
Le prove esistenti sul significato eziologico dei fattori di stress nella fibromialgia adulta sono equivoche; la percentuale di individui con FM che riferiscono di essere stati esposti in passato a traumi emotivi varia ampiamente tra gli studi, dal 20% al 70% e questo in parte è dovuto alle diverse definizioni di trauma emotivo.
Alcuni studi hanno distinto tra abuso fisico (ovvero qualsiasi contatto che provoca dolore) e abuso emotivo (ovvero abuso verbale, negligenza, far sentire qualcuno inutile e controllare il suo comportamento). Purtroppo gli studi su come le esperienze traumatiche possano portare alla FM sono pochi ed in più in essi sono presenti potenziali effetti confondenti di depressione, ansia o disturbo da stress post-traumatico, che sono tutti più diffusi negli individui con FM rispetto a quelli senza. Alcuni studi e meta analisi riportano prove sostanziali di un'associazione significativa tra esposizione a fattori di stress nel corso della vita e fibromialgia. Nello specifico, l’abuso totale e l’abuso fisico avrebbero una forte associazione con la fibromialgia.
Una review del 2023 pubblicata su The Clinical Journal of Pain della letteratura esistente ha evidenziato la relazione tra trauma psicologico (incidenti stradali, violenza sessuale, abuso infantile, negligenza) e dolore (misure di test sensoriali quantitativi della soglia del dolore, intensità, sommatoria, modulazione). Il test sensoriale quantitativo (QST) si riferisce alla valutazione sistematica della funzione somatosensoriale in risposta a stimoli controllati, fornisce marcatori di sensibilizzazione e processi inibitori ed è predittivo degli esiti del dolore. In questi studi il trauma psicologico è stato significativamente associato ad una maggiore sensibilità al dolore misurata mediante QST in 48 studi. Questa relazione sembra essere guidata dagli effetti sulla rilevazione del dolore e sulla sensibilizzazione centrale, mentre gli effetti sul dolore soprasoglia e sull’inibizione non erano statisticamente significativi. La sensibilizzazione centrale è suggerita come un meccanismo chiave di aumento del dolore nel contesto di traumi passati, associato ad un aumento delle esperienze di dolore e ad un rischio più elevato di sviluppo di dolore cronico. Implica la sensibilizzazione sia a livello spinale che sopraspinale, che include risposte locali proinfiammatorie che facilitano i segnali nocicettivi e abbassano le soglie del dolore, e risposte anticipatrici alla minaccia.
Un altro studio pubblicato nel 2020 su Journal of Traumatic Stress indaga la connessione tra esperienze traumatiche e fibromialgia, concentrandosi sul ruolo dell'ansia nella relazione tra sintomi di disturbo da stress post-traumatico e gravità della FM. I partecipanti erano 173 pazienti con FM e 53 controlli sani di età compresa tra 24 e 66 anni. I traumi significativamente associati alla FM erano emotivi e fisici; i traumi emotivi che includevano la morte inaspettata di un parente o di un amico intimo sono stati segnalati dal 60,7% dei partecipanti allo studio. Per quanto riguarda i traumi fisici, il 46,9% dei partecipanti con FM ha riportato esperienze come incidenti stradali, lesioni fisiche e interventi chirurgici.
E’ stata segnalata una maggiore incidenza di abusi fisici e sessuali nei pazienti con FM rispetto ai controlli sani e ad altre popolazioni ed è stato dimostrato che il disturbo da stress post-traumatico media le associazioni tra esperienze traumatiche e dolore diffuso nella popolazione generale. Il disturbo da stress post-traumatico potrebbe essere un fattore di rischio per lo sviluppo della FM e/o, al contrario, i pazienti con FM potrebbero essere più suscettibili a percepire i principali eventi della vita come traumatici. Tuttavia, i modi in cui il disturbo da stress post-traumatico collega l’esposizione al trauma alla FM non sono completamente chiariti. È stato dimostrato che il disturbo da stress post-traumatico media le associazioni tra esperienze traumatiche e dolore diffuso nella popolazione generale. Il disturbo da stress post-traumatico potrebbe essere un fattore di rischio per lo sviluppo della FM e/o, al contrario, i pazienti con FM potrebbero essere più suscettibili a percepire i principali eventi della vita come traumatici. Tuttavia, i modi in cui il disturbo da stress post-traumatico collega l’esposizione al trauma alla FM non sono completamente chiariti
Implicazioni per la gestione
Per quanto riguarda la gestione dei pazienti andrebbe adottato un approccio multidisciplinare alla diagnosi e al trattamento della fibromialgia. Il trattamento dovrebbe mirare sia ai sintomi psicologici che a quelli fisiologici, tenendo conto dei fattori moderatori, comprese le comorbilità legate alla salute mentale.
Tutti i pazienti dovrebbero essere valutati di routine per abusi passati, difficoltà in corso pre-esordio ed eventi di vita stressanti recenti. Data l'associazione tra fattori di stress nel corso della vita e fibromialgia, lo sviluppo e la valutazione di un intervento mirato alla regolazione emotiva possono migliorare la capacità dei pazienti di valutare adeguatamente le situazioni stressanti e selezionare strategie di coping adeguate. In conclusione, I dati che collegano il trauma all’insorgenza della FM sono per loro natura di qualità limitata. I dati cumulativi finora indicano un’associazione significativa tra precedenti traumi fisici o psicologici e il successivo sviluppo della fibromialgia. Ulteriori ricerche dovrebbero concentrarsi sulla valutazione prospettica dello sviluppo della fibromialgia in seguito all’esposizione a fattori scatenanti come traumi fisici ed emotivi, con l’inclusione di adeguati gruppi di controllo e la valutazione di potenziali fattori confondenti, come la psicopatologia comorbile.
Reumatologia dal web - Tratto da pharmastar.it - di Emilia Vaccaro - Aprile 2024
