MALATTIE REUMATICHE - DOSSIER 1° parte

In questi ultimi anni è accaduto che talune patologie, sulla base di un indubbio impatto emotivo, siano state privilegiate nei confronti di altre, per così dire "silenziose", ma non meno importanti per i gravi danni che arrecano ai malati e per l'imponente onere sociale che implicano. In questo contesto vanno sicuramente annoverate alcune malattie reumatologiche. L'equivoco di accomunare banali disturbi reumatici alle grandi malattie reumatologiche invalidanti ha svilito la gravità di tali affezioni.

Le malattie reumatologiche sono molto diffuse: colpiscono circa il 10 per cento della popolazione e ciò mette in evidenza lo scarso rilievo del fattore clima, in quanto non esiste alcuna fondamentale differenza fra la loro prevalenza sia in paesi a clima freddo, sia in regioni a clima temperato e tropicale.

Nell'elenco delle malattie reumatologiche sono incluse talune che hanno un'incidenza molto elevata, in quanto legate ad una condizione prevalentemente degenerativa come la osteoartrosi più nota come artrosi. L'estensione di questa patologia degenerativa a fasce molto estese di popolazione in età avanzata, rende improponibile una legislazione ad hoc senza che si incida pesantemente sul bilancio della sanità. L'esigenza di una legislazione è, invece, molto avvertita per talune malattie reumatologiche quali: le malattie reumatologiche infiammatorie croniche e autoimmuni (anche denominate malattie autoimmuni sistemiche) le cui caratteristiche comuni sono quelle di incidere sulla attesa nonché sulla qualità di vita per la frequente invalidità e per il frequente coinvolgimento di organi interni che determinano.

Agli inizi del terzo millennio, pertanto, le malattie reumatologiche infiammatorie croniche e autoimmuni (M.A.R.I.C.A.)

(Artrite Reumatoide, Artrite psoriasica, Lupus Eritematoso Sistemico, Sclerodermia, Dermatomiosite, la sindrome di Sjiogren, la patologia autoimmune in gravidanza, le Vasculiti e altre malattie rare) rappresentano delle gravi malattie sociali anche per il numero e l'età dei pazienti che ne sono colpiti.

Lo Stato e le Regioni devono fornire una risposta adeguata attraverso un sistema organico di interventi e supporti per finalizzare gli impegni nei settori della divulgazione all'opinione pubblica delle malattie reumatiche e autoimmuni, dell'assistenza, della cura, della riabilitazione e della ricerca scientifica. Per quest'ultimo aspetto, va ricordato come le M.A.R.I.C.A. sono affezioni delle quali a tutt'oggi non si conoscono le precise cause che innescano le alterazioni immunologiche (autoimmunità) responsabili delle manifestazioni cliniche.

L'artrite reumatoide e quella psorisiaca sono affezioni a diversa espressività per ciò che concerne la gravità e l'estensione del danno articolare e in un terzo dei casi circa possono risultare altamente invalidanti; inoltre nell'artrite reumatoide si possono avere complicazioni extrarticolari di gravità tale da ridurre sensibilmente la qualità di vita. Differentemente dalle poliartriti, le malattie del connettivo sono responsabili di gravi danni a molti organi o sistemi quali il rene, il polmone, il sistema nervoso centrale, i muscoli e l'apparato vascolare. L'età di insorgenza di queste patologie è varia: spesso sono colpiti individui in età giovanile e media con una forte prevalenza per il sesso femminile; si tratta sempre e comunque di soggetti in attività lavorativa.

I pazienti colpiti dalle M.A.R.I.C.A. vanno incontro a progressiva e spesso ineluttabile deformazione delle articolazioni per cui queste perdono la capacità di svolgere le loro funzioni; tutto ciò comporta una progressiva riduzione della capacità funzionale fino ad una invalidità che rende l'individuo del tutto disabile inoltre alcune di queste patologie sono con una certa frequenza causa di mortalità in conseguenza del coinvolgimento effettivo di alcuni visceri. Quali le consistenze numeriche di queste patologie? Purtroppo in Italia non esistono dati epidemiologici certi e pertanto quelli che si riescono a raccogliere provengono da rilievi parziali in talune regioni e da estrapolazione di valori riportati in casistiche di altri Paesi, prevalentemente nordeuropei. I dati di seguito riferiti debbono considerarsi, quindi, come stimati. Mentre per le poliartriti (reumatoide e psorisiaca) si può parlare di circa 400.000 casi, per le connettiviti la cifra stimata si aggira attorno a 40.000. Le poliartriti e le malattie del connettivo, per la loro cronicità di evoluzione e per il frequente danno invalidante, determinano un costo assistenziale molto elevato, oltre ai costi diretti bisogna considerare quelli indiretti e quindi di più difficile qualificazione; basti pensare alle pensioni, alle assenze dal lavoro e agli assegni di accompagnamento. II presente disegno di legge tende a razionalizzare l'intervento dello Stato, attraverso le regioni, per garantire ai malati un'assistenza adeguata e per predisporre un'appropriata opera di ricerca e di prevenzione. Per questo motivo noi groppo di ammalati reumatici affetti da diverse patologie autoimmuni, abbiamo da poco iniziato una raccolta firme a favore di una campagna nazionale che abbia lo scopo di raccogliere i fondi necessari alla ricerca in ambito reumatologico. Così abbiamo pensato ad un progetto denominato: PROGETTO REUM-AMICI, capace di racchiudere i desideri e le aspettative di centinaia di migliaia di ammalati reumatici:

Questa iniziativa ha lo scopo di sensibilizzare l'opinione pubblica, creando le condizioni per una campagna nazionale che abbia lo scopo di aiutare la ricerca.

Gli obbiettivi della raccolta sono:

• La costruzione di centri reumatologici super-qualificati, dove il malato reumatico autoimmune può trovare tutta l'assistenza di cui necessita, dove il reumatologo, l'ortopedico, l'immunologo e il dermatologo collaborano fianco a fianco, centri dove, oltre all'aspetto legato alle degenze e terapie vengano allestiti laboratori di ricerca specializzati in ambito reumatologico.
• Centri distribuiti sul territorio in modo omogeneo per diminuire il disagio di chi deve affrontare centinaia di km per potersi curare.
• Riconoscimento di esenzioni veramente complete per i malati reumatici.
• Istituzione a livello nazionale di una giornata dedicata al malato reumatico.
• Istituzione a livello nazionale di un campagna informativa sulle malattie autoimmuni. 

LE MALATTIE REUMATOLOGICHE INFIAMMATORIE CRONICHE E AUTOIMMUNI

La Reumatologia è la branca della specialistica medica che si occupa delle patologie non chirurgiche dell'apparato osteo-artro-muscolare Queste hanno un forte impatto sociale per l'elevata incidenza, costi economici e riduzione della qualità di vita. Per questi motivi la WHO (Organizzazione Mondiale della Sanità) e l'ONU hanno dedicato la decade 2000/2010 (2000-2010 bone and joint decade) alla prevenzione e al trattamento delle malattie muscolo-scheletriche. Queste comprendono, oltre alle invalidità derivate dai conflitti bellici, le patologie degenerative, quali l'osteoartrosi e l'osteoporosi e le patologie infiammatorie croniche, quali le connettiviti e le poliartriti. Tali malattie sono caratterizzate da spiccata disabilità e da evoluzione invalidante. I soggetti portatori di Malattie Reumatologiche Infiammatorie Croniche e Autoimmuni presentano problematichecomuni, derivanti dalla convivenza cronica con la disabilità, la necessità di cure e controlli a tempo indeterminato. 

Sono classificate in questo gruppo di patologie l'Artrite Reumatoide, l'Artrite Psoriasica, le Spondiliti, il Lupus Eritematoso Sistemico, la Sclerodermia, la Sindrome di Sjogren, la patologia autoimmune in gravidanza, le vasculiti e altre malattie rare. Complessivamente queste malattie colpiscono circa il 1% della popolazione con predilezione per le donne in misura oltre 3 volte superiore agli uomini. Di nessuna di queste patologie è nota la causa. Gli innumerevoli studi condotti sembrano avvalorare l'ipotesi di una predisposizione genetica del sistema immunitario (HLA) che, se stimolato da fattori ambientali (ad esempio microrganismi), potrebbe innescare una reazione infiammatoria anomala, rivolta verso strutture biologiche del medesimo organismo (autoimmunità), con la caratteristica dell'autoperpetuazione del fenomeno. Ciò si tradurrebbe in una condizione infiammatoria cronica e sistemica, dato che le cellule del sistema immunitario (globuli bianchi) e gli auto-anticorpi circolano nel sangue. Tutti gli organi e apparati possono essere colpiti dal processo infiammatorio nelle malattie autoimmuni. Il nome diverso impiegato per classificare queste malattie spesso sottolinea il caratteristico coinvolgimento di un organo o di un apparato.In alcune di queste malattie il coinvolgimento articolare è preponderante e vengono quindi denominate artriti. Nelle poliartriti croniche (artrite reumatoide, artrite psoriasica e spondiliti) si determina una progressiva alterazione distruttiva della struttura anatomica articolare che induce, nel corso degli anni, la perdita della normale capacità di movimento.

Alla invalidità si giunge, in una elevata percentuale di casi, dopo lunghi periodi di sofferenza, con persistente dolore e tumefazione di molteplici articolazioni. L'Artrite Reumatoide (AR) è la malattia più frequente e più studiata di questo gruppo. Dopo 10 anni di malattia, oltre il 25% dei soggetti con artrite reumatoide hanno abbandonato il posto di lavoro per incapacità allo svolgimento delle richieste funzioni. Si determina frequentemente un progressivo isolamento del paziente con grave perdita sociale del suo apporto. Nel corso degli ultimi anni è profondamente mutato l'approccio terapeutico e nuovi farmaci sono oggi disponibili rendendo possibile modificare, in molti casi, l'evoluzione invalidante della malattia. E' oggi condivisa l'opinione che il destino dell'A.R. possa essere modificato da una diagnosi precoce e dalla impostazione di una tempestiva terapia anti-reumatica aggressiva. Nei soggetti anziani può comparire in modo acuto una condizione infiammatoria sistemica che determina dolore e severo impaccio al movimento, tanto che i soggetti colpiti non sono in grado di svolgere attività prima ben tollerate. Si tratta della Polimialgia Reumatica che, talvolta, può associarsi, negli anziani, all'esordio di Artrite reumatoide. In rari casi questa malattia, molto responsiva ai cortisonici, è associata ad una infiammazione vasculitica delle arterie temporali e viene definita Arterite Temporale, se non tempestivamente curata può causare cecità.

I malati di Spondilite presentano una progressiva riduzione della capacità di movimento della colonna vertebrale. Questa malattia colpisce malati giovani e, una volta subentrata l'anchilosi il danno è irreversibile. Spesso la diagnosi è tardiva perché il dolore alla schiena non è acuto, insorge di notte, ma regredisce con il movimento ed è un sintomo frequente nella popolazione generale. Per la diagnosi è necessario eseguire alcuni esami di laboratorio che documentino lo stato infiammatorio e la presenza di un peculiare assetto genetico HLA. I cardini della terapia delle spondiliti poggiano sull'impiego continuativo di farmaci anti-infiammatori, anti-reumatici e su un intenso e costante programma chinesiterapico. Il riscontro di spondilite è frequente anche nei soggetti portatori di Artrite Psoriasica dove tuttavia è tipico il coinvolgimento artritico di articolazioni periferiche, come nell'Artrite Reumatoide. La presenza di psoriasi, o di familiarità per questa malattia dermatologica, il riscontro di artrite, in genere asimmetrica, a grandi e piccole articolazioni, unitamente al riscontro di una condizione infiammatoria sistemica agli esami di laboratorio, fa porre diagnosi. L'evoluzione di questa malattia che determina erosione e deformazione delle articolazioni, è invalidante in molti casi, come nell'A.R. e nonostante una distinzione classificativa rispetto all'Artrite Reumatoide, le terapie impiegate per la cura dell'Artrite Psoriasica e dell'A.R. sono sovrapponibili.

Tra le MA.R.I.C.A. le connettiviti sistemiche sono le malattie dove il meccanismo autoimmune è meglio definito. In queste malattie sono rilevabili, mediante indagini di laboratorio, anticorpi rivolti contro il proprio stesso organismo (autoimmunità) che sono direttamente responsabili della patologia. In genere sono coinvolti molteplici organi e apparati, con conseguente insufficienza della loro funzione.

Nel Lupus Eritematoso Sistemico (LES), l'esordio della malattia rappresenta spesso il momento più critico della storia della malattia, ma non mancano possibili riacutizzazioni anche durante il decorso. In molti casi si rende indispensabile il ricovero ospedaliero del paziente per la necessità di una equipe multispecialistica. Infatti il possibile coinvolgimento di organi vitali, come il rene, il sistema nervoso centrale, il midollo osseo con grave riduzione di globuli bianchi, rossi e piastrine rappresentano emergenze mediche che è possibile affrontare solo con terapie gestibili in ospedale. Febbre, stanchezza, riduzione di peso, dolori articolari diffusi ed eritema vasculitico della cute esposta al sole sono i sintomi più frequentemente lamentati dai malati all'esordio della malattia. In genere la terapia cortisonica e anti-reumatica sono in grado di determinare remissione clinica, ma i farmaci vanno assunti per indeterminato tempo. Un problema particolare delle malate di LES, tipicamente giovani, è rappresentato dalla gravidanza. Gli autoanticorpi, soprattutto anti-fosfolipidi, possono determinare, oltre a fatti trombotici, aborti ripetuti. Le malate non sono in grado di portare a termine la gravidanza.

Nella Sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi, primitiva o secondaria, devono essere impiegati farmaci che fino a qualche anno fa erano banditi in gravidanza. Mediante la collaborazione tra reumatologi, ostetrici e neonatologi è oggi possibile garantire un buon esito della gestazione nella maggioranza delle donne con queste malattie autoimmuni.

La Sindrome di Sjogren colpisce prevalentemente donne ed è caratterizzata da una progressiva fibrosi delle ghiandole esocrine. La secchezza oculare determinata dalla mancata produzione di lacrime è responsabile di bruciore e di frequenti infezioni degli occhi; la carente produzione di saliva determina secchezza delle fauci, cattiva digestione e stomatiti con carie dentarie; la secchezza vaginale provoca dolore durante il rapporto sessuale ed infezioni sovrapposte. Spesso sono presenti dolori articolari e, raramente, può essere colpito il pancreas esocrino con maldigestione degli alimenti. Gli autoanticorpi caratteristici di questa malattia possono interferire con il normale sviluppo del tessuto di conduzione dello stimolo elettrico cardiaco durante il periodo fetale. Anche nella Sindrome di Sjogren, in gravidanza, è necessario un attento monitoraggio multispecialistico. Poche terapie immunodepressive si dimostrano in grado di controllare l'evoluzione di questa malattia che riduce notevolmente la qualità di vita dei malati.

La Sclerodermia trae il nome dalla caratteristica fibrosi della cute che diviene dura, anelastica e nel tempo può determinare retrazioni invalidanti. E' associata a fenomeno di Raynaud (ischemia da vasocostrizione delle estremità, seguita da cianosi da vasoparalisi) che determina dolore durante gli episodi che sono scatenati soprattutto dal freddo. Il polmone è un organo bersaglio di questa malattia e rappresenta nel tempo il problema clinico di maggiore impegno. In alcuni malati la progressiva fibrosi interstiziale polmonare determina fatica respiratoria anche per sforzi modesti e può instaurarsi una condizione di sofferenza del cuore secondaria alla ipertensione polmonare. Inoltre nei malati sclerodermici può essere coinvolto da fibrosi l'esofago con conseguente difficoltà alla deglutizione del cibo e talvolta si sviluppano calcificazioni multiple. L'indurimento della cute del volto fa assumere a queste persone un tipico atteggiamento amimico. Una rara malattia che assume connotazioni tipiche della sclerodermia con artrite che può risultare erosiva come nell'AR e con manifestazioni simili al LES, è la Connettivite Mista. Il coinvolgimento infiammatorio dei muscoli (miosite) può complicare il LES e la Sclerodermia, ma è caratteristico della Polimiosite e della Dermatomiosite (in cui è colpita anche la cute da un processo infiammatorio autoimmune). Sono queste malattie rare, ma temibili. L'incapacità a reggere lo sforzo e la compromissione dello stato generale spiccano all'esordio di queste patologie. Sono spesso necessarie posologie di cortisonici elevate e di immunodepressori per determinare il controllo di questi sintomi e per salvaguardare il trofismo dei muscoli che, altrimenti, sarebbero destinati ad una irreparabile degenerazione.

Altre malattie autoimmuni, rare ma aggressive, sono rappresentate dalle vasculiti sistemiche. Tra queste si annoverano la Panarterite nodosa, la Sindrome di Churg-Strauss, la Malattia di Takayasu e la già citata Arterite Temporale. Possono determinare gravi alterazioni dell'albero arterioso che, se non curate, possono minare la sopravvivenza. Una particolare competenza specialistica, è necessaria per la diagnosi tempestiva di queste malattie che, se curate con cortisonici ed immunodepressori, possono essere controllate con successo. Alcune persone lamentano sintomi e presentano alterazioni di laboratorio in senso autoimmune non conclamati. Non vi sono sufficienti elementi per diagnosticare una delle malattie autoimmuni citate e vengono quindi classificati come Connettiviti Indifferenziate. Talvolta sono sufficienti farmaci immunodepressori a posologia ridotta rispetto alle connettiviti classificabili, ma si rende necessaria una sorveglianza clinica e laboratoristica per cogliere tempestivamente la possibile, ma non frequente, evoluzione in forme maggiori. In tutte queste malattie reumatiche infiammatorie croniche e autoimmuni, il processo infiammatorio sistemico, unitamente alla presenza di taluni auto-anticorpi, rappresenta un fattore di rischio aggiuntivo per aterosclerosi. Ciò giustifica la maggiore incidenza di accidenti cerebro-cardio-vascolari che sono i veri responsabili della riduzione di aspettativa di vita in questi soggetti. Questa osservazione, di recente acquisizione, condiziona la necessità di una maggiore attenzione, sorveglianza e terapia di queste malattie e degli aggregati fattori di rischio aggiuntivi per aterosclerosi per la prevenzione delle complicazioni cardiovascolari.

I MALATI HANNO PROBLEMATICHE COMUNI

Gli di Malattie Infiammatorie Croniche e Autoimmuni, indipendentemente dal tipo di malattia, hanno problemi quotidiani comuni. Anzitutto la convivenza, giorno dopo giorno, senza tregua, con malattie che limitano la capacità di fare ciò che gli altri fanno o ciò che, prima della malattia, poteva essere facilmente sostenuto. Il dolore, la stanchezza, la necessità di assumere quotidianamente farmaci, il frequente ricorso a strutture sanitarie, le spese sostenute per le medicine, per i viaggi verso gli ambulatori, per pagare qualcuno "che ti aiuti" a far ciò che più non riesci a fare rappresentano solo alcuni dei crucci esistenziali di costoro. E poi la preoccupazione per il futuro, per ciò che ancor più la malattia renderà impossibile. Tutto questo genera ansia e depressione, sintomi comuni ai malati cronici che giungono ad una sorta di emarginazione, dove il pensiero della malattia ruba tanto tempo, viceversa dedicabile a progettualità e voglia di vita. Una società moderna e civile non può rinunciare all'apporto inestimabile dei malati reumatici.

LA SPERANZA

Nel corso degli ultimi 10 anni si è assistito ad un profondo mutamento dell'atteggiamento terapeutico di queste malattie, grazie alla ricerca in laboratorio e agli studi clinici che hanno apportato nuove conoscenze patogenetiche e allo sviluppo farmaceutico di nuove sostanze in grado di inibire in modo più efficace i meccanismi responsabili dell'infiammazione. Nonostante anche questi farmaci non siano in grado di eliminare la causa, non nota, della malattia, si intravede oggi la speranza di modificare e rallentare l'evoluzione invalidante in un elevato numero di soggetti. Tuttavia i costi di questi farmaci sono molto elevati e sono in atto progetti osservazionali, gestiti Ministero della Sanità, miranti a fornire le informazioni di farmacoeconomia derivanti dall'analisi dei costi/benefici indotti da queste nuove terapie.

E' stata tuttavia già sottolineata la necessità di giungere ad una diagnosi precoce per limitare l'evolutività di queste malattie. Per poter ottenere questo risultato il malato deve disporre di una organizzazione sanitaria integrata sul territorio di residenza, organizzata su più livelli, coinvolgente il Medico di Medicina Generale e gli specialisti. Dati clinici vengono raccolti e archiviati, in accordo con le vigenti normative sul rispetto della privacy, in una univoca cartella clinica. I dati vengono centralizzati al Centro di Riferimento che provvede al supporto informativo ai centri periferici e alla analisi dei risultati diagnostico-terapeutici ottenuti. 

Andiamo ora a vedere in dettaglio le varie patologie autoimmuni:

Artrite Reumatoide:

La denominazione di Artrite Reumatoide compare per la prima volta nel 1859, anche se la malattia di per se è già presente nel passato; la scoperta di scheletri nel nuovo mondo risalenti a circa 5000 anni fa presentano lesioni che richiamano l'A.R.

L'artrite reumatoide (A.R.) è una malattia cronica, che cioè tende a persistere nel tempo, la quale colpisce la membrana sinoviale(1) delle articolazioni. Tale membrana reagisce all'infiammazione aumentando di volume dando origine al panno sinoviale, il quale invadendo la cartilagine ne provoca l'erosione e la graduale distruzione. Questo processo proliferativo si estende all'osso, l'infiammazione arriva ad interessare tutti i tessuti che circondano l'articolazione provocandone in modo graduale la distruzione della stessa e la relativa invalidità di chi ne soffre, va altresì ricordato che non solo le articolazioni ne sono colpite ma l'intero organismo fra cui occhi, polmoni, cuore e reni, per questo viene detta anche sistemica. il nostro organismo, per difendersi dagli attacchi esterni di virus e batteri produce gli anticorpi, cioè quei soldati che generalmente ci proteggono dalle malattie , nella A.R. tali anticorpi, per ragioni non ancora ben note, impazziscono reagendo in modo anomalo, non riconoscendo cioè la membrana sinoviale che riveste le nostre articolazioni, attaccandola e provocandone l'infiammazione ed innescando un meccanismo di auto-distruzione dei tessuti articolari e non. Pare che la causa sia una predisposizione genetica associata ad un (innesco esogeno) un battere, un virus ecc. Le cause che la scatenano sono multifattoriali, recenti studi hanno dimostrato alla base una predisposizione ereditaria. Uno studio israeliano condotto da alcuni ricercatori dell'Università Ben Gurion, affermano che sarebbe un batterio dei microplasmi presente nella gola ad essere implicato nell'insorgenza dell'Artrite Reumatoide. 

Colpisce preferibilmente le donne con un rapporto di 4:1, sebbene sia possibile la sua comparsa nell'età pediatrica (artrite giovanile) l'A.R. si rivela per lo più tra i 35 e i 50 anni di età. E' a decorso ciclico con fasi di acutizzazione che si alternano a periodi di remissione della malattia. Una caratteristica è l'anemia, febbre, e debolezza muscolare (astenia) oltre naturalmente al dolore articolare caratterizzato da tumefazione (gonfiore) e da rigidità articolare mattutina , colpisce le articolazioni in modo simmetrico, cioè i due polsi - i due gomiti - le due ginocchia ecc. Oltre a coinvolgere le articolazioni provocandone gonfiore, dolore, rigidità l'A.R. causa anche anemia, fatica, perdita di peso, febbre ed invalidità; inoltre i farmaci usati provocano nel tempo diversi danni collaterali, ad esempio il cortisone utilizzato a lungo, provoca un'importante decalcificazione ossea (osteoporosi) alla quale opporsi con farmaci specifici (vedi i difosfonati o alendronati). 

E' evidente che il danno articolare provocato dalla malattia nel tempo giunge al suo epilogo con la distruzione dell'articolazione stessa, fortunatamente la ricerca ha fatto passi da gigante, e nei casi più gravi, impianti protesici garantiscono tutto sommato una modesta attività fisica e lavorativa. Riconoscere nel più breve tempo possibile l'A.R. è importantissimo in quanto permette al reumatologo di iniziare una cura che contrasti in modo efficace l'evolversi della malattia, ed i metodi che permettono al medico di monitorizzare l'A.R. sono, gli esami di laboratorio da effettuarsi almeno ogni 45 gg. Generalmente la ves, pcr, emocromo+formula, azotemia creatinina, waller Rose, reuma test, esame urine ecc. Più eventuali radiografie delle articolazioni colpite.

Noduli reumatoidi

Sono caratterizzati, istologicamente, da un'area centrale di necrosi fibrinoide contornata da cellule linfoidi ed istiociti epitelioidi (simili a quelli granulomatosi) e da una reazione fibroblastica dell'area periferica. Rappresentano l'esito di microvasculite del tessuto sottocutaneo e sono localizzati generalmente in sede periarticolare (spesso reperibili in prossimità dei gomiti). La consistenza varia dal duro-elastico (simil-cistico) a duro-calcifico (osseo), a seconda del momento evolutivo. In fase iniziale possono scomparire e ricomparire con scarsa correlazione all'andamento della malattia.

- Generalmente sono presenti in casi severi, evolutivi di AR;

- Molti pazienti dimostrano FR+ ad elevata concentrazione nel siero;

- La terapia con Methotrexate può causare un incremento delle sedi di noduli.

Cure e Speranze future:

I farmaci utilizzati nella cura dell'Artrite Reumatoide sono molteplici, le proprietà ed i loro effetti collaterali a breve e lungo termine sono ormai conosciuti in quanto il 90% di essi è usato ormai da molti anni. L'approccio terapeutico negli ultimi anni è notevolmente cambiato in quanto si tende ad aggredire la malattia fin dal suo esordio, con farmaci che in passato erano utilizzati come ultima chance (possibilità).

La terapia è fondata su due classi di farmaci, ""sintomatici"" e ""di fondo"".

Tra i farmaci ""sintomatici"" troviamo l'aspirina, i fans (antinfiammatori non steroidei) ed i cortisonici (antinfiammatori steroidei); farmaci capaci di contenere il dolore e l'infiammazione ma non di cambiare l'evoluzione della malattia.

Appartengono alla categoria dei farmaci ""di fondo"" quelle sostanze in grado di modificare il decorso clinico della malattia e di rallentare nel tempo l'evoluzione del danno anatomico delle articolazioni; tra queste troviamo i sali d'oro, antimalarici, d-penicillamina, sulfalazina, immunosoppressori (Methotrexzate, Ciclosporina A, Arava). Da ormai diversi anni le ricerche farmacologiche hanno allungato la lista dei farmaci di fondo con i farmaci biologici o Anti tumor necrosis factor (TNFa) attualmente utilizzati su persone affette da A.R. dopo che le cure tradizionali hanno praticamente fallito.

Naturalmente spetta al reumatologo dosare i farmaci in base al risultato degli esami ematici, radiografici, sintomatici, tenendo conto del peso e dell'evoluzione clinica, generalmente la terapia si basa sull'associazione simultanea di alcuni farmaci sopra indicati, come i fans, methotrexate più uno dei farmaci biotecnologici. Tutti questi farmaci ricordo però, che non possono essere acquistati nelle farmacie ma occorre rivolgersi al proprio reumatologo che valuterà caso per caso l’eventualità del loro utilizzo facendovi aderire ad un protocollo terapeutico ospedaliero.

Dedichiamo ora qualche riga alla spiegazione dei farmaci:

CORTISONICI:

I cortisonici o antinfiammatori steroidei da 40 anni hanno un ruolo importantissimo e insostituibile nella terapia dell'Artrite. Ancora oggi quasi tutti i reumatologi li prescrivono in alcune fasi della malattia: non esiste artritico che nella vita non abbia utilizzato delle piccole dosi di cortisonici per periodi più o meno lunghi. Generalmente si assume il farmaco al mattino in piccole dosi di mantenimento, ed il principale effetto collaterale è l'osteoporosi cioè la perdita del tenore calcico delle ossa, in pratica l'osso diventa più ""leggero"" perde la sua robustezza ed è quindi inadatto a rispondere alle esigenze meccaniche e a sopportare gli stimoli cui viene sottoposto; in conclusione è più esposto al rischio di fratture. Generalmente il reumatologo associa alla cura cortisonica calcio + vitamina D oltre all'uso di difosfonati o alendronati per contrastare la perdita minerale dello scheletro; utile è la M.O.C. esame radiografico che permette di valutare la densità minerale ossea e se necessario rivolgersi ad un centro per la cura dell’osteoporosi.

I FANS:

o antinfiammatori non steroidei vengono utilizzati nell'A.R. in quanto riducono il dolore articolare e la tumefazione, il tipo di assunzione è vario; supposte, capsule film-rivestite ecc. Questi farmaci sono importanti perché inducono un miglioramento funzionale approssimativamente veloce nel malato reumatico, non influiscono sul decorso della malattia come invece fanno i farmaci di fondo, inoltre provocano disturbi del tratto gastrointestinale quali ulcere, problemi renali, enteriti, ed un'accelerazione del processo arteriosclerotico oltre a contribuire loro stessi alla distruzione delle articolazioni impedendo di fatto la sintesi della cartilagine. Va ricordato che negli ultimi anni la ricerca farmacologica ha notevolmente migliorato questi farmaci rendendoli meno aggressivi; tuttavia è opportuno prevenire i danni alla mucosa gastrica utilizzando gastroprotettori di ultima generazione, utilizzati nella cura dell'ulcera peptica. 

FARMACI DI FONDO:

definiti a lenta azione in quanto il beneficio clinico si raggiunge dopo circa 1 mese dall'assunzione, generalmente vengono impiegati in schemi associativi ed è dimostrato che l'utilizzo di questi farmaci cambia il decorso dell'A.R. nel tempo, rallentando l'evoluzione del danno articolare. Vediamo ora di quali farmaci si parla:

Clorochina e idrossiclorochina più precisamente Plaquenil fanno parte della categoria degli Anti-malarici ed anche se non è ben noto il meccanismo che porta al beneficio, vengono utilizzate nell'A.R. in associazione ad altri farmaci. Non presentano grossi effetti collaterali, salvo retinopatie e cataratta e vengono ben tollerate dall'organismo.

SALI D'ORO (TAUREDON-FOSFOCRISOLO):

l'assunzione di tali farmaci avviene per via intramuscolare, vengono anche loro utilizzati in associazione ad altri farmaci; in passato per trovare il medicinale ci si doveva rivolgere alle farmacie della svizzera Italiana ed il costo (notevole) era totalmente a carico dell'acquirente, in quanto il servizio sanitario Italiano non annoverava il farmaco nel suo prontuario, fortunatamente oggi il Fosfocrisolo oltre ad essere riconosciuto dal s.s.n. è facilmente reperibile in quanto prodotto in Italia.

E' un farmaco a lenta azione e come gli antimalarici non è ben noto il meccanismo che porta al beneficio; il danno renale è l'effetto collaterale principale riscontrato nei pazienti trattati con Sali D'Oro, preceduto da proteinuria e piastrinopenia. Importante eseguire esami di controllo ematico (emocromo+formula) ed esame completo delle urine a cadenza mensile. 

PEMINE (D-Penicillamina):

associato ad altri medicinali concorre al contenimento dell'infiammazione reumatica. Come i sali d'oro gli effetti collaterali principali sono proteinuria e conseguente disturbo renale (nefrosi), consigliato controllo ematico ed esame urine completo ogni 30gg. 

SALAZOPYRIN o Sulfasalazina:

viene utilizzato nelle forme sieronegative dell'Artrite Reumatoide, il farmaco è una molecola ad azione lenta. Tra gli effetti collaterali più conosciuti quello che ha maggiore rilevanza è l'intolleranza gastrica, colite, ed epatite.

CICLOSPORINA A (Sandimmun Neoral):

Negli ultimi anni l'aumento dei trapianti d'organo ha avuto come conseguenza lo sviluppo della ricerca dei farmaci immunodepressivi, i quali deprimendo il sistema immunitario riducono il rischio di rigetto dell'organo trapiantato. La Ciclosporina A, farmaco immunodepressivo, viene utilizzato anche nella cura dell'A.R. a basse dosi, per non incrementare gli effetti collaterali riscontrati nelle persone trapiantate, utilizzato in associazione al Methotrexate garantisce una buona risposta terapeutica. 

I principali effetti collaterali sono a livello vascolare con aumento della pressione arteriosa e danno renale.

METHOTREXATE:

farmaco di maggior utilizzo nella cura dell'A.R., immunomodulatore utilizzato a basse dosi (al massimo 17 mg. intramuscolo) ed assunto generalmente 1 volta la settimana, riduce il numero dei globuli bianchi e delle piastrine con conseguente riduzione dell'aggressione degli anticorpi. E' assolutamente vietato assumere alcolici in terapia con methotrexate in quanto il danno epatico e renale risulterebbe di elevata entità. Gli effetti collaterali più consistenti sono nausea - cefalea (nelle prime 12 ore dall'assunzione), anemia macrocitica (globuli rossi in numero ridotto e di dimensioni superiori al normale).

Gli effetti collaterali sono per lo più prevenuti assumendo ad almeno 3 gg di distanza dall'assunzione del farmaco, dalla folina.

Il LEFLUNOMIDE:

è la sostanza base che compone l'ARAVA, inibisce la sintesi delle pirimidine; prescritto dal reumatologo mediante un piano terapeutico, rappresenta l'alternativa al Methotrexate in quanto viene utilizzato nelle forme di artrite reumatoide resistente. La cura inizia con l'assunzione di una capsula da 100 mg per tre giorni, passando poi ad una capsula da 20 mg al giorno per tutta la durata del protocollo terapeutico. 

Può essere assunto in qualsiasi momento della giornata ed è assolutamente sconsigliata la gravidanza e l'assunzione di alcolici. Gli effetti collaterali più frequenti: dissenteria (33%), l'alopecia (10%), e reazioni allergiche (25%). Confezione da 30 compresse da 20 mg. 

TERAPIE BIOLOGICHE:

Le cure biologiche rappresentano per l'ammalato reumatico una speranza che si sia finalmente intrapresa la giusta strada nella ricerca. Questi farmaci hanno cambiato la qualità della vita dei malati reumatici e dato altre possibilità di cura ai reumatologi.

Tali farmaci si chiamano INFLIXIMAB (Remicade) e l'ETANERCEPT (Enbrel):

Etanercept recettore solubile chimerico del Tumor Necrosis Factor (TNFa) viene iniettato sottocute 2 volte la settimana con dosaggio di 25mg, e visto l'alto costo (negli U.S.A. Di 6.300 $ per 6 mesi di cura) viene dispensato esclusivamente dall'ospedale ai pazienti con artrite reumatoide resistente, dove cioè le cure tradizionali hanno fallito. Gli effetti collaterali più conosciuti sono infezioni delle vie aeree superiori, tosse, cefalea, nausea, sinusite ed arrossamenti cutanei, riattivazione di tubercolosi pregresse, inoltre alcuni malati hanno sviluppato marker autoaticorporali senza evidenza di malattia autoimmune dopo un anno; ed essendo un farmaco tutto sommato nuovo gli esami di routinne vengono ripetuti ad intervalli ridotti. Nell'artrite reumatoide l'organismo produce in eccesso una citochina chiamata Interleuchina-1, la quale è causa dell'infiammazione. Il nostro corpo a sua volta produce una proteina capace di contrastare gli effetti negativi dell'interleuchina-1, cosa che nell'ammalato di A.R. non avviene in modo significativo in quanto la produzione di questa proteina avviene in modo non sufficiente. E' qui che entrano in gioco i TNFa i quali, prodotti dall'ingegneria genetica, agiscono in sostituzione della proteina, bloccando l'interleuchina-1.

L'Inflimixab agisce in maniera simile all'Etanecept ma non eguale. Associato al Methotrexate viene infuso per via endovenosa tramite flebo, molto efficace, viene utilizzato nelle forme aggressive e come per l'Etanercept le principali controindicazioni sono le infezioni e le tubercolosi pregresse, va altresì segnalata la formazione di anticorpi capaci di bloccare l'effetto dell'Inflimixab; l'associazione al methotrexate aiuta a prevenire la formazione di detti anticorpi. Recentemente su un quotidiano locale è apparso un articolo che annunciava l’utilizzazione dell’Embrel (definito farmaco capace di fermare definitivamente l’A.R.) nell’istituto policlinico di San Donato Milanese, il quale, sempre secondo questo quotidiano, viene dispensato a chi semplicemente ne fa richiesta. Non è assolutamente vero! L’ospedale dispensa il farmaco solo dopo aver fatto la visita reumatologica, inoltre si deve rientrare in parametri particolari, ad esempio: resistenza ai vecchi farmaci di cui bisogna averne provato almeno due, ec.

Anakinra (Kineret): antagonista del recettore per l'interleuchina-1 (IL-1ra), agisce sull'infiammazione con le stesse caratteristiche dell'Etanercept e Inflimixab con una sostanziale differenza: il principio attivo (l'Anakinra), è elaborato dall'ingegneria genetica usando il microorganismo E-coli, proveniente dalla stessa natura umana.

Etanercept, infliximab e adalimumab antagonisti del Tnf-alfa possono essere utilizzati con o senza metotrexato.

Il Sarilumab e Tocilizumab sono inibitori di IL-6

Il Bariticinib e Tofacitimib sono inibitori della Janus chinasi.

ARTRITE PSORIASICA

L'Artrite Psoriasica (AP) è una malattia reumatologica infiammatoria cronica associata alla psoriasi. Viene classificata con le spondiloartriti sieronegative (assenza del fattore reumatoide) e presenta una vasta eterogeneità del tipo di articolazioni colpite: da una forma con poliartrite periferica che richiama l'Artrite Reumatoide, a una forma con prevalente coinvolgimento della colonna vertebrale (spondilite). L'eziologia è sconosciuta.

Malattie reumatiche